Приложение N 3

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на право производства
земляных работ"

                           на бланке МКУ "УГХ"

                                   Ордер

                   на право производства земляных работ

"___" __________ 20 ___ г.                               N ______________

Настоящее разрешение выдано _____________________________________________

                              (должность, Ф.И.О. организации, ее адрес

                                  и телефон или физического лица)

     1. Разрешается производство плановых (аварийных) земляных работ

_________________________________________________________________________

                (указать вид, наименование, перечень работ)

по адресу: ______________________________________________________________

на участке от ___________________________ до ____________________________

срок производства  работ  разрешен с "__" ____________ 20 ___ г. по "___"

____________ 20 ___ г.

     2. Точное место работ ______________________________________________

                             (проезжая часть, тротуар, газон, отмостка)

Площадь (м2) ___. Длина (м) ___. Вид вскрываемого покрова _______________

В том числе: а/бетонных покрытий проезжая часть а/дороги _______________,

тротуаров ______________.

     3. Условия производства работ (СНиП 12-04-2002 "Безопасность труда в

строительстве"):

_________________________________________________________________________

                  (указать необходимые условия работ)

     4.  Обратную  засыпку  выполнить  (в  щебеночном исполнении проезжая

часть  и  (или)  тротуара  с  уплотнением согласно СНиП 3.06.03-85) "___"

__________    20    __  г.,  восстановление  нарушенного  благоустройства

(планировка  территории,  асфальтовое  покрытие  проезжей  части  и (или)

тротуара,   отмостка)  "___"  __________  20  __  г.,  до  восстановления

поддерживать  участок  дороги  и (или) тротуара в состоянии пригодном для

беспрепятственного проезда транспорта и (или) прохода пешеходов.

     5. Ответственный за производство земляных и монтажных работ ________

_________________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О)

Ответственный за восстановление благоустройства после проведения земляных

работ ___________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О)

     6.  Работа  должна  быть  начата  и  закончена  в сроки, указанные в

настоящем ордере.

     7.  Завершенные  земляные  работы  и  восстановление благоустройства

сдать по акту в МКУ "УГХ".

Директор      _____________           ___________________________________

 М.П.            (подпись)                         (Ф.И.О.)

Ордер получен _____________           ___________________________________

                 (подпись)                         (Ф.И.О.)

                                             "__" ___________ 20 ___ года