Приложение N 10

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на право производства
земляных работ"

Форма на бланке МКУ "УГХ"

                                  АКТ

   о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве (1)

_________________________________________________________________________

          (организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес: __________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

Ордер на производство земляных работ N _________ от _____________________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчика)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство __________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

представителя муниципального казенного учреждения  "Управление  городским

хозяйством"

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

произвела   освидетельствование  территории,  на  которой   производились

земляные и  благоустроительные  работы,  на "____" __________ 20 ___ г. и

составила настоящий акт на предмет выполнения  благоустроительных работ в

полном объеме ___________________________________________________________

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик),

                                                 __________________

                                                      (подпись)

Представитель организации, выполнившей благоустройство,

                                                 __________________

                                                      (подпись)

_____________________________

(1)  На  акте  проставляется отметка о  согласовании   с   организациями,

интересы  которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие

за    эксплуатацию  инженерных  коммуникаций,  правообладатели  земельных

участков,  на  которых  проводились  работы)  либо  к акту прикладывается

документ,  подтверждающий  соответствующее  согласование  (за исключением

обращений    по    основанию,    указанному   в  подпункте  3  пункта  29

Административного регламента).

_____________________________

Представитель муниципального казенного учреждения  "Управление  городским

хозяйством"

                                                 __________________

                                                      (подпись)

Приложение:

Материалы фотофиксации выполненных работ

Документ, подтверждающий уведомление организаций, интересы  которых  были

затронуты при проведении работ (для обращений по основанию, указанному  в

подпункте 3 пункта 29 Административного регламента) (2).

_____________________________

(2) Уведомление может быть осуществлено также  способами,  согласованными

при согласовании вышеуказанными лицами проекта производства работ.

_____________________________