Приложение N 9

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на право производства
земляных работ"

                                   Директору МКУ "УГХ"

                                   от ___________________________________

                                       (организация или физического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Согласно утвержденному и согласованному со всеми организациями проекту на

прокладку (ремонт) ______________________________________________________

                                (вид работ, сети, объекты)

по ул. _____________________ на участке от ______________________________

до _____________________________________________________________________,

Площадь (м2) _______________________ Длина (м) __________________________

Вид вскрываемого покрова ________________________________________________

В том числе: а/бетонных покрытий ___________, тротуаров (м2) ___________,

проезжая часть а/дороги (м2) ____________________________________________

прошу выдать ордер на производство земляных работ по данному проекту.

Я, ______________________________________________________________________

              (должность руководителя организации, Ф.И.О.,

                (или физического лица), номер телефона)

                       График производства работ:

Наименование работ	Календарные сроки выполнения	Ответственный исполнитель, должность, Ф.И.О., номер телефона
Земляные и монтажные работы
Обратная засыпка
Восстановление благоустройства, в том числе:
- проезжая часть: - асфальтовое покрытие - щебеночное покрытие
- тротуар: - асфальтовое покрытие - плиточное покрытие
- газоны (планировка территории)
Сдача земельного участка по акту

После  окончания  работ  гарантируем   восстановление   всех   нарушенных

элементов    благоустройств    в  полном  объеме.  Работы  производить  в

соответствии  с  Правилами  благоустройства  территории городского округа

Ревда,  утвержденным  решением Думы городского округа Ревда от 30.01.2019

N 280.

Перечень прилагаемых документов: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон организации (или физического лица):

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя организации                   /____________________/

                                 М.П.

"___" ____________ 20 ____ г."