Приложение 1. Заявление о заключении соглашения и предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
государственной преференции
в форме субсидии государственному
унитарному предприятию
Ненецкого автономного округа
"Нарьян-Марская электростанция"
в целях возмещения затрат,
связанных с оценкой технического
состояния газотурбинного двигателя
в 2023 году

                                     Руководителю Департамента

                                     строительства, жилищно-коммунального

                                     хозяйства, энергетики и транспорта

                                     Ненецкого автономного округа

                                     от _________________________________

                                       (наименование получателя субсидии)

                                Заявление

            о заключении соглашения и предоставлении субсидии

      В   соответствии   с   Порядком   предоставления    государственной

 преференции в форме  субсидии  государственному  унитарному  предприятию

 Ненецкого автономного округа  "Нарьян-Марская  электростанция"  в  целях

 возмещения  затрат,   связанных   с   оценкой   технического   состояния

 газотурбинного  двигателя  в  2023  году,  утвержденным   постановлением

 Администрации Ненецкого автономного округа от 08.12.2023 N 341-п  (далее

 - Порядок), прошу  заключить  соглашение  о  предоставлении   субсидии и

 предоставить субсидию.

                   Реквизиты для заключения соглашения:

Юридический адрес:
Место нахождения:
ИНН/КПП
ОКТМО
ОГРН
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты:
Наименование банка
Р/сч.
К/сч.
БИК

      Стоимость затрат, связанных с оценкой технического состояния

                   газотурбинного двигателя в 2023 году

Наименование затрат	Стоимость, рублей (без НДС)
Затраты, связанные с оценкой технического состояния газотурбинного двигателя

 Настоящим подтверждаю:

      1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

      2) ________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование получателя субсидии)

 не  является  иностранным  юридическим  лицом,  в   том     числе местом

 регистрации которого является государство или территория,  включенные  в

 утверждаемый  Министерством  финансов  Российской   Федерации   перечень

 государств и территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

 владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании),  а

 также российским юридическим лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

 которого  доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

 офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов  (если  иное  не

 предусмотрено законодательством Российской Федерации);

      не получает средства из окружного бюджета в  соответствии  с  иными

 нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 2 Порядка.

      Даю согласие на проведение  проверки  изложенных   обстоятельств на

 предмет достоверности.

      Приложение: на ____л. в _____ экз.

 Руководитель                        ______________ _____________________

 М.П.                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

 Главный бухгалтер                   ______________ _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

 "___" __________ 20___ г.