Приложение N 128. Подписной лист для кандидатов на должность Президента Российской Федерации, выдвинутых политическими партиями (Владимирская область)

Приложение N 128 (образец)
Утвержден
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 08 декабря 2023 г. N 140/1083-8

                                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

             Выборы Президента Российской Федерации "____"_______________20____ года

                                             Владимирская область

____________________________________________________________________________________________________

  (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей

     избирателей, если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих

     за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)(1)

     Номер и дата  принятия   решения  Центральной избирательной   комиссии Российской   Федерации о

регистрации  уполномоченного  представителя  (уполномоченных  представителей)  политической  партии:

____________________________________________________________________________________________________

                   (наименование политической партии, номер и дата принятия решения)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией ___________________________

                                                                                (наименование

                                                                             политической партии)

кандидата   на   должность   Президента   Российской   Федерации   гражданина  Российской  Федерации

____________________________________________, родившегося _________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество)                                     (дата рождения)

работающего________________________________________________________________________________________,

                (основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае

               отсутствия основного места работы или службы - род занятий), если кандидат

            является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения

               об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                  где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________________________.

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2), серия

                                и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                               подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии____________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                                        Специальный избирательный счет N ___________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

______________________________

¹ Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

² Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

______________________________