Приложение N 1. Форма заявления на предоставление права пользовании участком недр

Приложение N 1
к Административному регламенту Комитета
по природопользованию, охране окружающей
среды и обеспечению экологической безопасности
по предоставлению государственной услуги
по принятию по согласованию с федеральным
органом управления государственным фондом недр
или его территориальным органом решения о праве
пользования участками недр в целях сбора
на территории Санкт-Петербурга
минералогических, палеонтологических и других
геологических коллекционных материалов

На бланке организации

                                         в Комитет по природопользованию,

                                    охране окружающей среды и обеспечению

                                               экологической безопасности

    Форма заявления на предоставление права пользовании участком недр

1.
	(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, номер контактного телефона - для юридического лица)
	Фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, номер контактного телефона - для индивидуального предпринимателя
	просит предоставить право пользования участками недр с целью сбора (указывается наименование геологических коллекционных материалов, сбор которых предполагает осуществлять заявитель)
2.	Сбор геологических коллекционных материалов осуществляется с целью (сведения о цели сбора: научно-исследовательская, учебная, познавательная)
3.	Сведения о географическом и административном положении площади (объекта) сбора с указанием его наименования и расстояния до ближайшего населенного пункта
	(указание границ площади, в пределах которых предполагается осуществлять сбор геологических коллекционных материалов, сведения о предполагаемых объемах и сроках сбора)
4.	Приложения согласно описи _________________ листов
5.	Электронная почта заявителя для информирования о ходе предоставления государственной услуги ______________________________________________
6.	Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить) *: посредством уведомлений, направленных по электронной почте _____________________________; посредством СМС-оповещений; посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"; посредством уведомлений в социальных сетях.
7.	Результат предоставления государственной услуги прошу выдать (нужное указать): при личном посещении Комитета; направить посредством почтовой связи по адресу ______________________________________________; направить посредством Портала недропользователей (при подаче обращения посредством Портала недропользователей) (при наличии технической возможности); посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (при подаче обращения при непосредственном посещении Комитета либо посредством почтовой связи).
	Подпись руководителя (владельца) __________________ (расшифровка)
	Дата, печать (при наличии)

-----------------------------

     (*) Заполняется в случае направления запроса  посредством  почтового

отправления либо при непосредственном посещении Комитета.

-----------------------------