Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии из
бюджета Республики Крым Государственному
унитарному предприятию Республики Крым
"Крым-Фармация" на финансовое обеспечение
и (или) возмещение затрат, связанных с
осуществлением мероприятий по лекарственному
обеспечению лиц, которые перенесли острое
нарушение мозгового кровообращения, инфаркт
миокарда, а также которым были выполнены
аортокоронарное шунтирование, ангиопластика
коронарных артерий со стентированием и
катетерная абляция по поводу
сердечно-сосудистых заболеваний, в части
административного управления, приемки,
входного контроля, хранения, учета, перевозки,
отпуска пунктами отпуска и
утилизации лекарственных препаратов

                           от Государственного унитарного предприятия

                           Республики Крым "Крым-Фармация"

                  Заявление о предоставлении субсидии

     Сведения о юридическом лице:

     1)  организационно-правовая  форма,  полное  и   (или)   сокращенное

наименование юридического лица___________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) местонахождение юридического лица________________________________

     ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

     3) адрес электронной почты__________________________________________

     (для  осуществления  переписки,  направления   решений,   извещений,

уведомлений с использованием электронной подписи)

     4) наименование банка_______________________________________________

     N р/счета в банке___________________________________________________

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии  из   бюджета

Республики Крым Государственному унитарному предприятию  Республики  Крым

"Крым-Фармация" на финансовое  обеспечение  и  (или)  возмещение  затрат,

связанных с осуществлением мероприятий по лекарственному обеспечению лиц,

которые перенесли  острое  нарушение  мозгового  кровообращения,  инфаркт

миокарда, а также которым были  выполнены  аортокоронарное  шунтирование,

ангиопластика коронарных артерий со стентированием и  катетерная  абляция

по поводу  сердечно-сосудистых  заболеваний,  в  части  административного

управления,  приемки,  входного  контроля,  хранения,  учета,  перевозки,

отпуска   пунктами   отпуска   и   утилизации лекарственных   препаратов,

утвержденным постановлением Совета министров Республики  Крым  от "_____"

____________2023 года  N_____(далее - Порядок,  субсидия соответственно),

прошу предоставить субсидию на ________________________________ в размере

                                           (вид затрат)

_________________ рублей _________копеек (сумма прописью).

(сумма цифрами)

     Заявляю о том, что Государственное унитарное предприятие  Республики

Крым "Крым-Фармация" на первое число месяца,  предшествующего   месяцу, в

котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии между

Министерством здравоохранения Республики Крым и Государственным унитарным

предприятием Республики Крым "Крым-Фармация",  не  находится  в  процессе

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

Государственному унитарному предприятию Республики   Крым "Крым-Фармация"

другого юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  Государственного

унитарного  предприятия  Республики  Крым  "Крым-Фармация"   не   введена

процедура   банкротства,   деятельность    Государственного    унитарного

предприятия Республики Крым "Крым-Фармация" не приостановлена в  порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Кроме  того,  заявляю,  что  Государственное  унитарное  предприятие

Республики Крым "Крым-Фармация"  на первое число месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии  между   Министерством   здравоохранения       Республики Крым и

Государственным унитарным предприятием Республики Крым "Крым-Фармация":

     1) не является иностранным юридическим лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого являются государство или  территория,   включенные в

утверждаемый   Министерством  финансов   Российской   Федерации  перечень

государств   и   территорий,  используемых для промежуточного (офшорного)

владения активами в Российской Федерации  (далее  -  офшорные  компании),

а также российским юридическим лицом, в уставном   (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний   в   совокупности   превышает  25   процентов   (если   иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных компаний в капитале  российского  юридического   лица не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний  в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ;

     2) не получало средства из бюджета Республики Крым в соответствии  с

иными  нормативными   правовыми   актами   Республики       Крым на цели,

предусмотренные Порядком;

     3 ) не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в  отношении

которых имеются сведения об  их  причастности  к  распространению  оружия

массового уничтожения.

     Также заявляю о том, что  в  Государственном  унитарном  предприятии

Республики Крым "Крым-Фармация"  на первое число месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии  между   Министерством   здравоохранения       Республики Крым и

Государственным унитарным предприятием  Республики  Крым  "Крым-Фармация"

отсутствует просроченная задолженность по возврату  в  бюджет  Республики

Крым субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в  том   числе в

соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами,  а    также иная

просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам

перед Республикой Крым, из бюджета которой предоставляется субсидия.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие на  проведение  проверки  изложенных   обстоятельств на

предмет достоверности.

     Приложение: документы согласно описи на_________л. в____________экз.

____________________________    _____________    ________________________

(должность руководителя           (подпись)       (расшифровка подписи)

Государственного унитарного

предприятия Республики Крым

"Крым-Фармация")

М.П. (при наличии)

"________"__________20__________года