Приложение

"УТВЕРЖДЕНА
приказом Госкорпорации "Росатом"
от 1 ноября 2017 г. N 1/39-НПА

Форма

                                             Государственная корпорация

                                             по атомной энергии "Росатом"

                                Заявление

     о переоформлении аттестата аккредитации органов по сертификации

        и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы

   по подтверждению соответствия продукции, для которой устанавливаются

требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования

                атомной энергии, обязательным требованиям

 ________________________________________________________________________

    полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

 ________________________________________________________________________

организационно-правовая форма, идентификационный номер налогоплательщика,

 ________________________________________________________________________

          адрес (место нахождения), номер контактного телефона,

 ________________________________________________________________________

                  адрес электронной почты (при наличии),

 ________________________________________________________________________

    адрес места (мест) осуществления деятельности в заявленной области

                              аккредитации,

 ________________________________________________________________________

                номер и дата выдачи аттестата аккредитации

 на основании

 ________________________________________________________________________

 Указывается основание переоформления аттестата  аккредитации:  пункт  28

 или 31 Правил  аккредитации  органов  по  сертификации  и  испытательных

 лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению  соответствия

 продукции,  для  которой   устанавливаются   требования,     связанные с

 обеспечением  безопасности  в  области  использования  атомной  энергии,

 обязательным требованиям, аттестации экспертов по аккредитации в области

 использования атомной энергии, а также привлечения и отбора экспертов по

 аккредитации в  области  использования  атомной  энергии  и  технических

 экспертов   для   выполнения   работ   по   аккредитации,   утвержденных

 постановлением Правительства Российской Федерации  от  20  июля  2013 г.

 N 612 "Об аккредитации в области использования атомной энергии" (далее -

 Правила аккредитации).

 просит переоформить аттестат аккредитации в связи с

 ________________________________________________________________________

 Указывается: органом по сертификации - одно или несколько оснований  для

 переоформления аттестата аккредитации, указанных в подпунктах "а" -  "в"

 пункта 27 Правил аккредитации; испытательной  лабораторией   (центром) -

 одно  или  два  основания  для  переоформления  аттестата  аккредитации,

 указанные в подпунктах "а" и "б" пункта 27 Правил аккредитации, и  (или)

 основание, указанное в подпункте "г" пункта 27 Правил аккредитации.

 Приложение:

 ________________________________________________________________________

                 приводится опись прилагаемых документов

 Руководитель юридического

 лица или уполномоченный

 им представитель               _________   _____________________________

                                 подпись     фамилия, имя, отчество (при

                                                      наличии)

        М.П.

 (при наличии печати)                            "__"____________ 20__ г.

".