Приложение 2. Примерная форма заявления о подтверждении документов об ученых степенях, ученых званиях, подаваемого на бумажном носителе

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 5 декабря 2023 г. N 2400-ПП

Примерная форма заявления
о подтверждении документов об ученых степенях, ученых званиях, подаваемого на бумажном носителе

	В филиал Государственного бюджетного учреждения города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" - многофункциональный центр предоставления государственных услуг по реализации отдельных полномочий города Москвы
	Сведения о заявителе:
	фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)
	Документ, удостоверяющий личность:
	вид документа
	серия, номер, кем и когда выдан
	адрес
	адрес электронной почты и номер мобильного телефона
	Заполняется в случае подачи документов уполномоченным лицом
	доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия представителя
	гр.
	фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) обладателя документа
	вид документа, удостоверяющего личность обладателя документа
	серия, номер, кем и когда выдан

Заявление

Прошу подтвердить документ об ученой степени, ученом звании путем проставления апостиля:

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) обладателя документа (полностью)

_____________________________________________________________________

наименование документа

_____________________________________________________________________

реквизиты документа: серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи

_____________________________________________________________________

кем выдан: наименование учреждения

Уплачена государственная госпошлина за проставление апостиля в размере ___________ руб. /

от уплаты государственной пошлины освобожден:

_____________________________________________________________________.

вид документа, подтверждающего право на льготу, номер и дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ

Государственная пошлина не уплачивается. Заявление подается повторно в соответствии с положениями Административного регламента предоставления государственной услуги по подтверждению документов об ученых степенях, ученых званиях органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими переданные полномочия Российской Федерации по подтверждению документов об ученых степенях, ученых званиях.

Представленный документ ________________________________ технические повреждения.

содержит/не содержит

Способ получения заявителем уведомления о продлении срока предоставления государственной услуги по подтверждению документов об ученой степени, ученом звании:

получу лично ______________________________________________________;

наименование МФЦ, в который подано заявление о предоставлении государственной услуги

почтовым отправлением с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии отчества) и адреса заявителя.

на электронную почту с указанием адреса _____________________________.

указать адрес электронной почты

Способ получения заявителем оригинала документа об ученой степени, ученом звании, прошедшего процедуру подтверждения:

получу лично ______________________________________________________;

наименование МФЦ, в который подано заявление о предоставлении государственной услуги

почтовым отправлением наложенным платежом с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии отчества) и адреса заявителя.

Я бессрочно (до отзыва согласия) согласен (согласна) на обработку своих персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" в целях предоставления государственной услуги по подтверждению документов об ученой степени, ученом звании.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

			"__" _________ 20 __ г.
подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии отчества)

С технологией проставления апостиля на документе ознакомлен (а) и согласен (согласна).

"____" ______________ 20 ____ г.

_____________________ подпись