Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                      В Администрацию сельского поселения

                                             "Канинский сельсовет" ЗР НАО

                             от _________________________________________

              (правообладатель земельного участка: Ф.И.О. для физического

                лица либо Ф.И.О. руководителя и наименование юридического

                                     лица, организационно-правовая форма)

                       (паспортные данные физического лица: серия, номер,

                            кем и когда выдан либо ИНН юридического лица)

                             ____________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                             ____________________________________________

                  (Ф.И.О, представителя правообладателя с указанием даты,

                      номера и иных реквизитов документа, подтверждающего

                       полномочия лица на осуществление действий от имени

                                                         правообладателя)

                                        (паспортные данные представителя:

                                         серия, номер, кем и когда выдан)

                             ____________________________________________

                       (почтовый адрес представителя, контактный телефон)

                                Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального

                              строительства

     Прошу  Вас  рассмотреть  на Комиссии по землепользованию и застройке

сельского  поселения  "Канинский  сельсовет"  ЗР НАО вопрос о возможности

предоставления    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства на земельном участке с кадастровым номером _______________,

расположенном __________________________________________________________,

в территориальной зоне

+-+

+-+ строительством

+-+

+-+ для реконструкции ___________________________________________________

(указывается наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю готовность нести расходы, связанные с  организацией

и проведением публичных слушаний или общественных обсуждений.

Подтверждаю   (подтверждаем)   свое   согласие,    а       также согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)     на обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное отметить):

+-+

+-+  при личном приеме __________________________________________________

                         (указать наименование уполномоченного органа

                               местного самоуправления или МФЦ)

+-+

+-+  по почте ___________________________________________________________

               (указать почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

                       по которому должен быть направлен ответ)

+-+

+-+  посредством Единого или регионального порталов.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата______________ подпись ____________ ФИО _____________________________

(для физических лиц)

Дата______________ Должность_____________________________________________

подпись______________ ФИО _______________________________________________

(для юридических лиц)

                                           М.П.

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

_________________________     ______________    _________________________

       должность                 подпись                  Ф.И.О.