Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 05.12.2023 N 031-06-860/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной социальной выплаты
на санаторно-курортное лечение"

                                    ФОРМА

                 заявления о предоставлении муниципальной

                   услуги "Предоставление дополнительной

                      меры социальной поддержки в виде

                   единовременной социальной выплаты на

                        санаторно-курортное лечение"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и     социальной    помощи    населению

                                  комитета    по   социальной политике  и

                                  культуре администрации города  Иркутска

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                            заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

          личность заявителя или его представителя, сведения о дате

              выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

     заявителем, имеющим право на единовременную  социальную  выплату  на

санаторно-курортное лечение;

     представителем    заявителя,   имеющего   право   на  единовременную

социальную выплату на санаторно-курортное лечение:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

                   (наименование и номер основного документа,

          удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи

                  указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

          (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от   3 декабря

2018 года N 006-20-510821/8 "О дополнительной мере  социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в виде единовременной  социальной   выплаты в

связи с необходимостью лечения" прошу предоставить  мне  (заявителю,  чьи

интересы я представляю) (нужное  подчеркнуть)  единовременную  социальную

выплату на санаторно-курортное лечение___________________________________

                                         (указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

+-+

+-+ посредством зачисления денежных средств на  лицевой  счет  заявителя,

открытый в банке или иной кредитной организации;

+-+

+-+ посредством   доставки   организациями   почтовой   связи  или  иными

организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ______________

________________________________________________________________________;

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ вручить лично при   обращении   в   департамент   здравоохранения   и

социальной помощи населению комитета по социальной политике  и   культуре

администрации города Иркутска;

+-+

+-+ направить по почтовому адресу _______________________________________

                                           (указать почтовый адрес)

+-+

+-+направить в форме  электронного   документа   посредством  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

+-+

+-+ передать   в  Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать    через    многофункциональный    центр      предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным     центром в   соответствии   с частью 1.1 статьи 16

Федерального  закона    от    27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

11. ____________________________________________________________________.

12. ____________________________________________________________________.

13. ____________________________________________________________________.

___________________________  ____________________  "___"________20___г.".

  (фамилия, имя, отчество          (подпись)

(последнее - при наличии)

   субъекта персональных

         данных)