Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 07.12.2023 N 031-06-864/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в
виде единовременной денежной
выплаты в связи с юбилейной
датой для отдельных категорий
граждан, проживающих на
территории города Иркутска"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  о предоставлении муниципальной услуги

                  "Предоставление дополнительной меры

                социальной поддержки в виде единовременной

                   денежной выплаты в связи с юбилейной

                  датой для отдельных категорий граждан,

                проживающих на территории города Иркутска"

                                           Начальнику        департамента

                                           здравоохранения  и  социальной

                                           помощи населению  комитета  по

                                           социальной политике и культуре

                                           администрации города  Иркутска

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

                                  Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                         заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и номер основного документа,

            удостоверяющего личность заявителя или его представителя,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

     заявителем, имеющим право на предоставление единовременной  денежной

выплаты в связи с юбилейной датой;

     представителем   заявителя,   имеющего   право   на   предоставление

единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой _______________

________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

                (наименование и номер основного документа,

           удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате

            выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

        (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                 полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

     В соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от  26  октября

2018 года N 006-20-500803/8 "О дополнительной меры социальной поддержки в

виде единовременной денежной  выплаты  в  связи  с  юбилейной   датой для

отдельных категорий граждан, проживающих на территории  города  Иркутска"

прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я  представляю)  (нужное

подчеркнуть)   дополнительную   меру   социальной        поддержки в виде

единовременной денежной выплаты в связи с юбилейной датой __________ лет.

     Выплату прошу предоставить:

+-+

+-+ через   кассу  департамента   здравоохранения   и  социальной  помощи

населению комитета по социальной политике и культуре администрации города

Иркутска;

+-+

+-+ посредством зачисления денежных средств  на  лицевой  счет заявителя,

открытый в банке или иной кредитной организации;

+-+

+-+ посредством доставки организациями  федеральной  почтовой  связи  или

иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу ________

________________________________________________________________________;

                             (указать почтовый адрес)

     Информацию   и  (или)  документы,   необходимые  для  предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ вручить   лично   при  обращении   в  департамент  здравоохранения  и

социальной помощи населению комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации города Иркутска;

+-+

+-+ направить по почтовому адресу ______________________________________;

                                        (указать почтовый адрес)

+-+

+-+направить  в  форме  электронного  документа  посредством  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

+-+

+-+ передать  в   Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать    через    многофункциональный    центр      предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным   центром в   соответствии   с   частью 1.1 статьи 16

Федерального     закона   от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

+-+

+-+ копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на __________ л.

в _____ экз.;

+-+

+-+ копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя  (в

случае,   когда   заявление   о  предоставлении  муниципальной  услуги  и

прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на _________ л.

в ___ экз.;

+-+

+-+ копия документа, подтверждающего полномочия  представителя  заявителя

(в случае, когда   заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги  и

прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на ___ л. в ___

экз.;

+-+

+-+ справка банка или иной кредитной организации  о  реквизитах  лицевого

счета заявителя на ___ л. в ___ экз.

    Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

+-+

+-+ документ,   подтверждающий   регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета, на ___ л. в ___ экз.;

+-+

+-+ свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае  отсутствия

в паспорте отметки о регистрации по месту жительства в  городе  Иркутске)

на ___ л. в ___ экз.