Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Иркутска
от 08.12.2023 N 031-06-878/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры социальной
поддержки в виде бесплатного
обеспечения отдельными видами
молочных продуктов для питания
детей в возрасте от шести
месяцев до двух лет"

                                    ФОРМА

                 заявления о предоставлении муниципальной

                  услуги "Предоставление дополнительной

                    меры социальной поддержки в виде

                 бесплатного обеспечения отдельными видами

                  молочных продуктов для питания детей в

                  возрасте от шести месяцев до двух лет"

                                      Начальнику             департамента

                                      здравоохранения и социальной помощи

                                      населению  комитета  по  социальной

                                      политике  и  культуре администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

            законного или иного представителя ребенка, контактный

                                номер телефона)

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (адрес места жительства законного или иного представителя ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

       личность законного или иного представителя ребенка, сведения

        о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                 полномочия иного представителя ребенка)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 законным представителем ребенка;

 иным представителем ребенка:

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                         ребенка, дата его рождения)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства ребенка)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

           личность ребенка, сведения о дате выдачи указанного

                    документа и выдавшем его органе)

прошу предоставить ребенку ______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                (последнее - при наличии) ребенка)

в   соответствии   с   решением   Думы   города  Иркутска  от   3 декабря

2018 года N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере  социальной  поддержки

детей в возрасте  от  шести  месяцев  до  двух  лет  в  виде  бесплатного

обеспечения отдельными  видами  молочных  продуктов  для  питания  детей"

дополнительную меру социальной поддержки в виде  бесплатного  обеспечения

отдельными  видами  молочных  продуктов  для  питания  детей     (далее -

дополнительная мера социальной поддержки).

     Информацию  и   (или)   документы,   связанные   с   предоставлением

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

      вручить  лично  при  обращении  в  департамент   здравоохранения и

социальной помощи населению комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации города Иркутска;

      направить по почтовому адресу____________________________________;

      направить в форме электронного документа  посредством  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

       передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

        передать   через   многофункциональный   центр    предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1   статьи 16

Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

     Документы, которые представитель ребенка обязан представить:

      копии документов, удостоверяющих личность  обоих  родителей,   а в

случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в  браке,

- копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей;

      копия свидетельства о рождении ребенка;

      копия свидетельства о расторжении брака, в случае  если  брак  был

расторгнут;

      медицинское заключение, подтверждающее отсутствие противопоказаний

к употреблению ребенком натуральных молочных продуктов для питания детей,

выданное  медицинской  организацией,  в  которой   ребенок     состоит на

медицинском обслуживании;

      документы, подтверждающие доходы родителей  ребенка  или  родителя

ребенка,  -  в  случае  расторжения  брака  или  обращения   родителя, не

состоявшего  в  браке  (справка  о  заработной  плате  с    места работы,

документы, содержащие сведения об иных доходах,  полученных  гражданином,

выданные по  месту  получения  дохода)  за  шесть  последних  календарных

месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (предоставляются в случае

отсутствия у заявителя документов, указанных  в  подпункте  1   пункта 26

административного   регламента   предоставления   муниципальной    услуги

"Предоставление  дополнительной  меры   социальной   поддержки   в   виде

бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для  питания

детей в возрасте от шести месяцев до двух лет" либо отсутствия информации

о получении родителем ежемесячного пособия на ребенка  в   соответствии с

Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз "О пособии  на

ребенка в Иркутской области"  в  государственной  информационной  системе

"Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере");

        копия   документа,   удостоверяющего   личность   и   полномочия

представителя ребенка, - в случае, когда заявление и  документы  подаются

представителем, не являющимся законным представителем ребенка;

      письменное согласие  на  обработку  персональных  данных   лиц, не

являющихся   заявителями,   -   в   случае,   если   для   предоставления

дополнительной   меры   социальной   поддержки    необходима    обработка

персональных данных этих лиц.

     Документы, представляемые по  собственной  инициативе  представителя

ребенка:

      копия документа, подтверждающего  регистрацию  ребенка  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

      справка о получении родителем ежемесячного пособия  на   ребенка в

соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз

"О  пособии  на  ребенка  в  Иркутской   области",   выданная   областным

государственным  казенным  учреждением  "Управление   социальной   защиты

населения по городу Иркутску";

      справка о среднедушевом доходе семьи ребенка,  выданная  областным

государственным  казенным  учреждением  "Управление   социальной   защиты

населения по городу Иркутску";

      копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства  или

по  месту  пребывания  в  городе  Иркутске,  выданного   Межмуниципальным

управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское";

      справка с места жительства  (места  пребывания)  о  составе  семьи

ребенка,      выданная      муниципальным            казенным учреждением

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска.

___________________________  ____________________  "___"________20___г.".

 (фамилия, имя, отчество           (подпись)

(последнее - при наличии)