Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Иркутска
от 08.12.2023 N 031-06-878/23

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры социальной
поддержки в виде бесплатного
обеспечения отдельными видами
молочных продуктов для питания
детей в возрасте от шести месяцев
до двух лет"

                                     ФОРМА

                   согласия на обработку персональных данных

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению  комитета

                                  по   социальной   политике  и  культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                  от ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                  _______________________________________

                                        (паспортные данные: серия,

                                       номер, кем выдан, когда выдан)

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                                  СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

      личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю  согласие

департаменту здравоохранения и социальной помощи  населению  комитета  по

социальной   политике   и   культуре   администрации     города Иркутска,

находящемуся по адресу:  664003,  Россия,  город  Иркутск,  ул. Киевская,

д. 2, на обработку в целях предоставления дополнительной меры  социальной

поддержки в  виде  бесплатного  обеспечения  отдельными  видами  молочных

продуктов для питания детей в возрасте от  шести  месяцев  до  двух  лет,

следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________,

                 (указать иные сведения при необходимости)

то  есть  на  совершение  с  указанными  персональными  данными  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение,      передачу в

государственную информационную систему "Единая централизованная  цифровая

платформа в социальной сфере", а также

_________________________________________________________________________

                (указать иные действия при необходимости)

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  и  до   дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,  что  мои  права  и  обязанности   в     области защиты

персональных данных мне разъяснены.

___________________________  ____________________  "___"________20___г.".

  (фамилия, имя, отчество         (подпись)

 (последнее - при наличии)

  субъекта персональных

          данных)