Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 08.12.2023 N 031-06-884/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки по
оплате услуг бань для отдельных
категорий граждан, проживающих
на территории города Иркутска"

                                     ФОРМА

              заявления о предоставлении муниципальной услуги

               "Предоставление дополнительной меры социальной

                поддержки по оплате услуг бань для отдельных

                      категорий граждан, проживающих на

                         территории города Иркутска"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению  комитета

                                  по   социальной   политике  и  культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

                                 Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

             гражданина, имеющего право на получение талонов на разовую

                        помывку в общем отделении бани

                    (далее - гражданин), или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства гражданина или его представителя)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

 гражданином, имеющим право на получение талонов  на разовую  помывку  в

общем отделении бани;

 представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

                         проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства гражданина)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                   полномочия представителя гражданина)

контактный телефон _____________________________________________________.

     В соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от  26  октября

2018 года N 006-20-500800/8 "О дополнительной мере  социальной  поддержки

по оплате услуг бань для  отдельных  категорий  граждан,   проживающих на

территории города  Иркутска"  прошу  предоставить  мне   (гражданину, чьи

интересы  я  представляю)  (нужное   подчеркнуть)     дополнительную меру

социальной поддержки по оплате услуг  бань  в  виде  талонов  на  разовую

помывку в общем отделении бани.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить):

 вручить  мне  лично  при  обращении  в  Департамент  здравоохранения  и

социальной помощи населению комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации города Иркутска;

 направить по почтовому адресу ________________________________________;

                                         (указать почтовый адрес)

 направить   в  форме  электронного  документа  посредством  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

 передать    в   Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска.

     Талоны на разовую помывку в общем отделении бани прошу  вручить  мне

лично при обращении в Департамент.

     Приложения:

	копия документа, удостоверяющего личность гражданина
	копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем гражданина)
	копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны
	копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны
	копия удостоверения участника боевых действий
	копия свидетельства о реабилитации или признании пострадавшим от политических репрессий
	копия удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна
	копия документа, подтверждающего получение на ребенка пенсии по случаю потери кормильца
	копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта ребенка, достигшего возраста 14 лет
	справка из общеобразовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования
	справка из дошкольной образовательной организации и иной образовательной организации, осуществляющей в соответствии с законодательством образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, присмотр и уход за детьми, о посещении воспитанника

     Документы, представляемые по собственной инициативе гражданина:

	документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
	документ, подтверждающий отсутствие в жилом доме, в котором проживает гражданин, горячего водоснабжения, ванны или душа (справка органа (организации) по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, справка управляющей организации, иной организации, осуществляющей деятельность в сфере управления многоквартирным домом, или технический паспорт жилого помещения) (нужное подчеркнуть)
	свидетельство о регистрации по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске
	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности

Дата ____________________                 Подпись ____________________ ".