Приложение N 5. Форма заявления о получении выписки из региональных реестров перевозчиков легковым такси или служб заказа легкового такси

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения или аннулирование
действия разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории Пензенской области, внесение изменений
в региональный реестр перевозчиков легковым такси,
получение выписки из регионального реестра
перевозчиков легковым такси"

Форма заявления о получении выписки из региональных реестров перевозчиков легковым такси или служб заказа легкового такси

                              В: ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                              Кому: _____________________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                            Заявление

          о получении выписки из регионального реестра

   перевозчиков легковым такси или служб заказа легкового такси

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

 на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                  предпринимателя или физического лица)

Адрес и место  нахождения (для юридического лица), адрес места жительства

(для индивидуального предпринимателя и физического лица): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего   личность   (для   индивидуального

предпринимателя, физического лица): _____________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП: ____________________________________________________________

               (государственный регистрационный номер записи о создании

               юридического лица, государственный регистрационный номер

                записи о государственной регистрации индивидуального

                                   предпринимателя)

ИНН: ____________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

Телефонный номер: ________________ адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Просит  предоставить  выписку из регионального реестра  перевозчиков

легковым   такси  или  регионального   реестра  служб   заказа  легкового

такси и сообщает следующее:

номер  записи  в  региональном  реестре   перевозчиков  легковым   такси,

содержащий    сведения   о    предоставлении    разрешения     заявителю:

________________________________________________________________________;

номер  записи  в  региональном  реестре  служб  заказа  легкового  такси,

содержащий  сведения  о  предоставлении  права заявителю на осуществление

деятельности службы заказа легкового такси: _____________________________

_________________________________________________________________________

Способ  направления  предоставляемой  заявителю  выписки из регионального

реестра, а также способ  направления уведомлений о решениях,  принимаемых

уполномоченным органом: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(единый портал государственных и муниципальных услуг, региональный портал

  государственных и муниципальных услуг, заказным почтовым отправлением

              с уведомлением о вручении, электронной почтой)

_________________________________________________________________________

     (подписывается с указанием должности, ФИО руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом,

    имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо

      индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо

   представителем индивидуального предпринимателя или физического лица,

     действующим на основании доверенности, выданной в соответствии

                      с гражданским законодательством)