Приложение N 3. Форма заявления о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения или аннулирование
действия разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории Пензенской области, внесение изменений
в региональный реестр перевозчиков легковым такси,
получение выписки из регионального реестра
перевозчиков легковым такси"

Форма заявления о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси

                              В: ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                              Кому: _____________________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                             Заявление

 о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

 на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                предпринимателя или физического лица)

Номер  записи  в  региональном   реестре  перевозчиков  легковым   такси,

содержащей    сведения    о   предоставлении    разрешения    перевозчику

_________________________________________________________________________

Адрес и место нахождения (для юридического  лица), адрес места жительства

(для индивидуального предпринимателя и физического лица): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП: ____________________________________________________________

               (государственный регистрационный номер записи о создании

               юридического лица, государственный регистрационный номер

                записи о государственной регистрации индивидуального

                                   предпринимателя)

     Просит  внести изменения в региональный реестр перевозчиков легковым

такси в связи с наличием следующих изменений:

измененные  сведения о перевозчике  или  сведения  о  его  правопреемнике

(в случае реорганизации юридического лица): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения  о  новом  знаке  обслуживания и (или) коммерческом  обозначении

перевозчика (в случае их изменения) _____________________________________

Необходимость  направления  заявителю  выписки  из  регионального реестра

перевозчиков легковым такси (далее - выписка)

_________________________________________________________________________

                                 (да/нет)

Способ направления  выписки,  а  также  способ  направления   уведомлений

о решениях, принимаемых уполномоченным органом: _________________________

_________________________________________________________________________

(единый портал государственных и муниципальных услуг, региональный портал

  государственных и муниципальных услуг, заказным почтовым отправлением

            с уведомлением о вручении, электронной почтой)

_________________________________________________________________________

    (подписывается с указанием должности, ФИО руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом,

    имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо

       индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо

   представителем индивидуального предпринимателя или физического лица,

     действующим на основании доверенности, выданной в соответствии

                   с гражданским законодательством)