Приложение N 4. Форма уведомления о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения или аннулирование
действия разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории Пензенской области, внесение изменений
в региональный реестр перевозчиков легковым такси,
получение выписки из регионального реестра
перевозчиков легковым такси"

Форма уведомления о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси

                              В: ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                              Кому: _____________________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа)

                             Уведомление

 о внесении изменений в региональный реестр перевозчиков легковым такси

     Заявитель: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

  на русском языке, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                  предпринимателя или физического лица)

Номер  записи  в  региональном  реестре   перевозчиков  легковым   такси,

содержащей    сведения   о   предоставлении    разрешения     перевозчику

_________________________________________________________________________

Адрес и место  нахождения (для юридического лица), адрес места жительства

(для индивидуального предпринимателя и физического лица): _______________

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП: ____________________________________________________________

              (государственный регистрационный номер записи о создании

               юридического лица, государственный регистрационный номер

                записи о государственной регистрации индивидуального

                                   предпринимателя)

ИНН: ____________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

     Уведомляет о необходимости  внесения изменений в региональный реестр

перевозчиков легковым такси в связи с наличием следующих изменений:

адрес и (или) место нахождения  юридического  лица (в случае  изменения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

информация о  фамилии,  имени,  отчестве  (при  наличии)  индивидуального

предпринимателя,     физического     лица     (в   случае     изменения):

_________________________________________________________________________

серия _____________________ номер ___________________________ дата выдачи

_________________________________________________________________________

  (водительское удостоверение для физического лица (в случае изменения))

включаемые  номера записи в региональном реестре легковых такси (в случае

изменения): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

исключаемые номера записи в региональном реестре легковых такси (в случае

изменения): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения  о  новом  договоре  со  службой  заказа  легкового  такси  (для

физических лиц в случае изменения): _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование службы заказа такси, номер договора (при наличии), дата

                         заключения, срок действия)

сведения  о  новом   договоре   обязательного   страхования   гражданской

ответственности   перевозчика  за  причинение   вреда   жизни,  здоровью,

имуществу пассажиров: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дата заключения и дата окончания срока действия договора, номер

     договора, наименование страховщика, с которым заключен договор)

Способ   направления  уведомлений о решениях,  принимаемых уполномоченным

органом: ________________________________________________________________

              (единый портал государственных и муниципальных услуг,

           региональный портал государственных и муниципальных услуг,

            заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении,

                               электронной почтой)

_________________________________________________________________________

     (подписывается с указанием должности, ФИО руководителя постоянно

  действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом,

    имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо

      индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо

   представителем индивидуального предпринимателя или физического лица,

     действующим на основании доверенности, выданной в соответствии

                    с гражданским законодательством)