Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Заключение соглашения об установлении
сервитута в отношении земельного
участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности"

                 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ

            ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                            Заместителю Главы

                                            Администрации Надымский район

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                            _____Иванова И.И.____________

                                                       (Ф.И.О.)

                                            паспорт 9100 000000 выдан УВД

                                            Надымского района

                                                 (реквизиты документа,

                                            удостоверяющего личность (для

                                                      гражданина)

                                            ЯНАО, г. Надым, ул Зверева

                                            д. 1, кв. 1

                                                 (почтовый адрес (для

                                            юридических лиц дополнительно

                                               указывается юридический

                                                  адрес, ИНН, ОГРН)

                                                       53-00-00

                                                      (телефон)

                                  Заявление

              о заключении соглашения об установлении сервитута

     Прошу заключить  соглашение об  установлении  сервитута в  отношении

земельного  участка  (части  земельного  участка) с  кадастровым  номером

89:04:000000:1.

     Предполагаемая цель использования земель или  земельного  участка: с

целью проведения изыскательских работ, на срок - 2 года 11 месяцев.

     Приложение:

     1. Копия   документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя (в случае, если заявление подается представителем заявителя);

     2. Схема  границ  предполагаемых к  использованию  земель или  части

земельного участка на кадастровом плане территории с указанием  координат

характерных  точек  границ   территории - в  случае,   если   планируется

использовать земли или часть земельного участка.

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу  (в  нужном  окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе Уполномоченном органе
	в электронном виде через Единый портал
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

01.01.2023 г.                   _____________________________/Иванов И.И.