Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения (переоформлении разрешения / продлении срока действия разрешения) на право организации розничного рынка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                          В Окружную администрацию города

                                          Якутска

                                          Заявитель:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                Заявление

о выдаче разрешения (переоформлении разрешения / продлении срока действия

            разрешения) на право организации розничного рынка

     Прошу  выдать  разрешение  (переоформить  разрешение / продлить срок

действия  разрешения)  на право организации розничного рынка юридическому

лицу

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращённое (если имеется) наименование, в т.ч. фирменное

               наименование, организационно-правовая форма)

     1. Место нахождения юридического лица: индекс _____________________,

край, область _________________________, город _________________________,

улица __________________________, N дома ___________, N офиса ___________

_____________________________________________________, контактный телефон

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

индекс ____________________________,

край, область _________________________, город _________________________,

улица __________________________, N дома ___________, N офиса ___________

_____________________________________________________, контактный телефон

________________________________________________________________________,

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

     лица и данные документа, подтверждающие факт внесения сведений

   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

         постановке юридического лица на учёт в налоговом органе)

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (место нахождения объекта или объектов недвижимости, расположенных на

       территории, в пределах которой предполагается организовать

                             розничный рынок)

     Запрашиваемый срок действия разрешения __________ Тип рынка ________

Место нахождения рынка __________________________________________________

Способ получения результата предоставления услуги _______________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя ________________ Дата _________________________________