Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 12.12.2023 N 582-п

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Порядку деятельности государственного
казенного учреждения Новосибирской области
"Государственное юридическое бюро"

Форма
заявления об оказании бесплатной юридической помощи гражданину государственным юридическим бюро

                                             В государственное казенное учреждение

                                             Новосибирской области "Государственное

                                             юридическое бюро"

                                             от _________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             ____________________________________________

                                                        (категория гражданина)

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                                               (адрес)

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                                 (наименование и реквизиты документа,

                                                      удостоверяющего личность)

                                             ____________________________________________

                                                              (телефон)

                                             ____________________________________________

                                                      (адрес электронной почты)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                        об оказании бесплатной юридической помощи

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  21.11.2011  N 324-ФЗ   "О   бесплатной

юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Новосибирской области от  28.09.2012

N 252-ОЗ "О бесплатной юридической помощи  на  территории  Новосибирской  области"  прошу

оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:

правового консультирования в устной форме;

 правового консультирования в письменной форме;

 составления заявлений, жалоб,ходатайств и других документов правового характера;

 представления   интересов   в   судах,  государственных   и  муниципальных   органах,

организациях в случаях  и в порядке,  установленных  Федеральным  законом  от  21.11.2011

N 324-ФЗ  "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", Законом Новосибирской

области  от  28.09.2012  N 252-ОЗ  "О  бесплатной  юридической   помощи   на   территории

Новосибирской области"

по вопросу (вопросам) *(1): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006    N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   даю   свое   согласие   государственному     казенному учреждению

Новосибирской области "Государственное юридическое бюро" на автоматизированную,  а  также

без использования средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных   в целях

оказания бесплатной юридической помощи. Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных

сроков обработки данных.

     Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается  любое

действие (операция) или совокупность действий (операций),  совершаемых  с  использованием

средств автоматизации или  без  использования  таких  средств  с  персональными  данными,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,   передачу   (распространение,   предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Под персональными данными подразумевается любая информация, относящаяся к прямо  или

косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

"___" ____________ 20___ г.   _________________________    ______________________________

         (дата)                 (подпись гражданина)            (расшифровка подписи)

Заявление принято "___" ____________ 20___ г. рег. N ______  ____________________________

                                                                       (подпись

                                                                   сотрудника Бюро)

                                                         ОТМЕТКА О РАССМОТРЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

     1) оказана бесплатная юридическая помощь в виде:

 правового консультирования в устной форме

"___" ____________ 20___ г.   _________________________    ______________________________

         (дата)                 (подпись гражданина)            (расшифровка подписи)

 правового консультирования в письменной форме *(2);

 составления заявлений, жалоб,ходатайств и других документов правового характера *(2);

 представления  интересов   в   судах,  государственных   и   муниципальных   органах,

организациях *(2).

     2) сообщено о невозможности оказания бесплатной юридической помощи и  разъяснено  об

иных возможных способах защиты прав, свобод и законных интересов:

 в устной форме

"___" ____________ 20___ г.   _________________________    ______________________________

         (дата)                 (подпись гражданина)            (расшифровка подписи)

     3) подготовлено заключение о невозможности оказания  бесплатной  юридической  помощи

гражданину, имеющему право на получение такой помощи  в  рамках  государственной  системы

бесплатной юридической помощи, __________________________________________________________

__________________________________________________________ от "___" ____________ 20___ г.

                 (регистрационный номер)                               (дата)

_________________________________________________________________________________________

                                    (основание *(3))

___________________________________                                 _____________________

     (подпись сотрудника Бюро)                                      (расшифровка подписи)

*(1) - указывается случай оказания бесплатной юридической помощи в соответствии с пунктами 2 и 3 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", статьей 5 Закона Новосибирской области от 28.09.2012 N 252-ОЗ "О бесплатной юридической помощи на территории Новосибирской области";

*(2) - заполняется сотрудником Бюро;

*(3) - указываются ссылки на норму Федерального закона от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации".".