Приложение N 1. Заявление по предоставлению государственными казенными учреждениями государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" на территории Владимирской области

Приложение N 1
к Административному регламенту

                  Форма

                 заявления о предоставлении государственной услуги

                  В _____________________________________________________

                       (наименование ГКУ СЗН, предоставляющего услугу)

                          Заявление

      по предоставлению государственными казенными учреждениями

       государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся

               в социальном обслуживании" на территории

                      Владимирской области

   Причина признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании:

    (Укажите одно или несколько обстоятельств, ухудшающих условия

     жизнедеятельности лица, нуждающегося в социальном обслуживании)

+--+

+--+

   Полная или частичная утрата способности либо возможности  осуществлять

самообслуживание, самостоятельно передвигаться,       обеспечить основные

жизненные потребности в силу заболевания, травмы,    возраста или наличия

инвалидности

+--+

+--+

   Наличие в семье инвалида или инвалидов,   в том числе ребенка-инвалида

или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

+--+

+--+

   Наличие ребёнка или детей         (в том числе находящихся под опекой,

попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

+--+

+--+

   Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного)   за

инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

+--+

+--+

   Наличие внутрисемейного конфликта,              в том числе с лицами с

наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими  пристрастие

к азартным играм,   лицами,      страдающими психическими расстройствами,

наличие насилия в семье

+--+

+--+

   Отсутствие определённого места жительства,      в том числе у лица, не

достигшего возраста двадцати трех лет и         завершившего пребывание в

организации для детей-сирот и детей,   оставшихся без попечения родителей

Отсутствие работы и средств к существованию

+--+

+--+

   Иные    обстоятельства, которые     нормативными    правовыми субъекта

Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия

жизнедеятельности граждан

   Имеется ли в наличии документ, подтверждающий нуждаемость в социальном

обслуживании?

+--+

+--+   Имеется

+--+

+--+   Не имеется

   Кого необходимо признать нуждающимся в социальном обслуживании?

Ребёнка

Вид представителя:

Родитель

Опекун

Попечитель

Совершеннолетнего

Совершеннолетнего гражданина, состоящего под административным надзором

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/представителя ребёнка)

 Дата рождения _________________________

 СНИЛС _________________________________

 тел.: _________________________________

 адрес электронной почты: ______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

+--+

+--+

    Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

+--+

+--+

   Определенное место жительства отсутствует ____________________________

   Сведения о представителе заявителя              (в случае обращения за

совершеннолетнего):

 Фамилия Имя Отчество ___________________________________________________

 Дата рождения _________________________

 СНИЛС _________________________________

 тел.: _________________________________

 адрес электронной почты: ______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

   Вид представителя

+--+

+--+

     Представитель по доверенности

+--+

+--+

   Опекун недееспособного совершеннолетнего Попечитель

   Сведения о ребёнке

 (заполняется в случае если нуждающимся в социальном обслуживании

является ребёнок):

Фамилия _____________________	Дата рождения__________________
Имя _________________________	Пол____________________________
Отчество_____________________	СНИЛС_________________________
Место рождения
Регистрация рождения ребёнка осуществлена на территории Российской Федерации Регистрация рождения ребёнка осуществлена на территории иностранного государства
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка (заполняется в случае рождения ребёнка на территории Российской Федерации)
Номер актовой записи о рождении ребёнка _______________________	Дата ____________________________
Место государственной регистрации ___________________

   Укажите адрес ребёнка:

+--+

+--+

   Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

+--+

+--+

   Определенное место жительства отсутствует ____________________________

   Укажите тип учреждения, в которое планируется направление ребёнка:

+--+

+--+

   Детский дом-интернат для умственно отсталых детей         (Заключения:

психолого-медико-педагогической комиссии и врачебной комиссии с участием

врача-психиатра о наличии психического расстройства имеются)

+--+

+--+

   Детский дом-интернат для детей с физическими недостатками  (Заключение

врачебной комиссии с участием     врача-психиатра    об        отсутствии

противопоказаний для направления в учреждение имеется)

+--+

+--+

   Реабилитационный центр

   У ребёнка имеется индивидуальная программа реабилитации или абилитации

ребенка-инвалида?

+--+

+--+   Имеется

+--+

+--+   Не имеется

   Укажите тип учреждения, в которое планируется направление заявителя?

(заполняется в случае если нуждающимся в социальном обслуживании является

совершеннолетний):

+--+

+--+

   Психоневрологический интернат         (Заключение врачебной комиссии с

участием врача-психиатра о наличии психического расстройства имеется)

+--+

+--+

   Учреждение для лиц, не страдающих психическими расстройствами

   У заявителя имеется      индивидуальная программа    реабилитации  или

абилитации инвалида?

+--+

+--+   Имеется

+--+

+--+   Не имеется

   Сведения о заявителе

+--+

+--+

   Заявитель пострадал в результате чрезвычайной  ситуации,   вооруженных

межнациональных (межэтнических) конфликтах

+--+

+--+

   Заявитель не является лицом, пострадавшим    в результате чрезвычайной

ситуации, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтах

   Далее заполняется в случае если выбран вариант "Заявитель  не является

лицом, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации,       вооруженных

межнациональных (межэтнических) конфликтах"

   Заявитель проживает один?

+--+

+--+

   Заявитель проживает один

+--+

+--+

   Заявитель проживает совместно с членами семьи

   Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

+--+

+--+

   Супруг /Супруга

   Фамилия                        Дата рождения

   Имя                            Пол

   Отчество                       СНИЛС

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

   Где зарегистрирован брак?

+--+

+--+

   Регистрация брака осуществлена на территории Российской Федерации

+--+

+--+

   Регистрация брака осуществлена на территории иностранного государства

Реквизиты актовой записи о регистрации брака (заполняется в случае регистрации брака на территории Российской Федерации)
Номер актовой записи о регистрации брака _________________		Дата ______________________
Место государственной регистрации ___________
Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств):
	Лишение свободы
Номер исправительного учреждения
	Заключение под стражу
	Нахождение на принудительном лечении по решению суда
	Нахождение на полном государственном обеспечении

Несовершеннолетние дети (Укажите количество несовершеннолетних детей, а также детей в возрасте от 18 до 23 лет (в том числе опекаемых), обучающихся на очной форме обучения. Дети, состоящие в браке, не указываются.)
Фамилия	________________________	Дата рождения _____________________
Имя	________________________	Пол_______________________________
Отчество	________________________	СНИЛС ___________________________
Место рождения _____________
Где зарегистрировано рождение ребёнка?
Регистрация рождения ребёнка осуществлена на территории Российской Федерации Регистрация рождения ребёнка осуществлена на территории иностранного государства
Реквизиты актовой записи о регистрации рождения ребёнка (заполняется в случае регистрации брака на территории Российской Федерации)
Номер актовой записи о регистрации рождения ребёнка ____________		Дата ____________________
Место государственной Регистрации _________________
Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств):
	Лишение свободы
Номер исправительного учреждения
	Заключение под стражу
	Нахождение на принудительном лечении по решению суда
	Нахождение на полном государственном обеспечении

Мать /Отец
Фамилия _____________________________		Дата рождения _____________________
Имя _________________________________		Пол _______________________________
Отчество _____________________________		СНИЛС ___________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения

   Кем выдан

   Сведения о члене семьи (Укажите в случае,     если на момент обращения

член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств):

+--+

+--+

   Лишение свободы

+--+

+--+

   Номер исправительного учреждения

+--+

+--+

   Заключение под стражу

+--+

+--+

   Нахождение на принудительном лечении по решению суда    Нахождение  на

полном государственном обеспечении

   Имеются ли у заявителя доходы?

   Имеются

	Вид дохода	Размер дохода (руб., коп.)
	Выплаты служащим силовых структур и членам их семей
	Доходы от сдачи в аренду имущества
	Стипендия
	Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком
	Авторские вознаграждения
	Заработная плата, доходы от коммерческой деятельности
	Алименты
	Доходы волонтеров, доноров
	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку

   Не имеются

   К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(на).

   Даю согласие на получение,     обработку и передачу моих персональных

данных в соответствии         с Федеральными законами от 27.07.2006 года

N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях           и о защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата	Подпись заявителя