Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                    Главе города Коврова

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                                      ФИО

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность

                                    _____________________________________

                                    кем, когда выдан ____________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (индекс, почтовый адрес)

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты

                                    (при наличии) _______________________

                                    и членов моей семьи _________________

                             Заявление

     В соответствии с законом Владимирской области от 25.02.2015  N 10-ОЗ

"О регулировании земельных отношений на территории Владимирской  области"

прошу предоставить в  общую  долевую  собственность  бесплатно  земельный

участок для индивидуального жилищного строительства из земель  населенных

пунктов.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принятое по настоящему заявлению решение прошу:

вручить лично, направить почтой (нужное подчеркнуть).

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     В   соответствии   с   требованиями    ст. 9   Федерального   Закона

от 27.07.2006 г. "О персональных данных" N 152-ФЗ,  подтверждаю  согласие

на обработку персональных  данных,  содержащихся  в  представленных  мною

документах.

     Я согласен (-на) / не согласен (-на) на извещение о дате, времени  и

месте о необходимости выбора земельного участка из утвержденного  перечня

сформированных земельных участков путем телефонного звонка на  мой  номер

мобильного телефона: _________________________.

     В случае изменения  моего  номера  телефона  обязуюсь  обратиться  в

администрацию города с целью сообщения нового номера телефона.

                                  ________________ ______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

                                             "____" ____________ 20___ г.

     Я, _________________________________________________________________

действую по доверенности от "_____"_______________ 20__ года N __________

от имени _______________________________________________________________.

             заполняется при оформлении документов по доверенности