Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки граждан в целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги

Приложение
к Порядку

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа, в который

                                                      подается заявление)

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________

                             (регистрационный номер)

о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки граждан  в целях

соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера

вносимой гражданами платы за коммунальные услуги

по жилому помещению, расположенному по адресу    (в том числе отразив год

постройки и этажность дома):_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения,

_________________________________________________________________________

  документ, удостоверяющий личность, наименование, дата выдачи, серия,

_________________________________________________________________________

                                            номер документа, кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лица, совместно проживающие: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   Прошу предоставить мне в соответствии   с постановлением администрации

Владимирской области от 08.11.2019 N 785          "О дополнительных мерах

социальной поддержки граждан в целях соблюдения предельных (максимальных)

индексов изменения размера вносимой гражданами платы      за коммунальные

услуги во Владимирской области в 2023 - 2024 годах" компенсацию в связи с

изменением в ___________________________________  размера начисленной мне

платы за коммунальные услуги сверх величины       утвержденных предельных

(максимальных) индексов изменения размера    вносимой гражданами платы за

коммунальные услуги.

Выплату компенсации прошу производить: __________________________________

_________________________________________________________________________

                             (банк/почта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ИНН/ реквизиты банка и номер счета/ почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления

мне компенсации в связи с изменением в __________________________ размера

начисленной мне платы за коммунальные услуги сверх величины  утвержденных

предельных (максимальных) индексов изменения размера  вносимой гражданами

платы за коммунальные услуги.

Контактная информация: Телефон __________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

   "____" ______________ 20____ г.     Подпись _____________