Приложение N 1. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, без проведения аукциона

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявки
на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, без проведения аукциона

Бланк заявителя

Министерство природопользования и экологии Владимирской области, Октябрьский пр-кт, д. 14, г. Владимир, 600025, а/я 1

ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, без проведения аукциона

1.

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)

в лице

(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)

просит предоставить право пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые:

1.1.

Наименование участка недр в соответствии с его указанием в перечне участков недр местного значения и месторасположение:

1.2.

Вид полезного ископаемого:

1.3.

Вид пользования участком недр местного значения (нужное отметить галочкой):

1.3.1.

для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

1.3.2.

для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, проводившим работы по геологическому изучению такого участка недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, за исключением проведения указанных работ в соответствии с государственным контрактом

1.3.3.

для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования, осуществляемых на основании гражданско-правовых договоров на выполнение указанных работ, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", Федеральным законом от 18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц", концессионными соглашениями в отношении объектов, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 4 Федерального закона от 21 июля 2005 года N 115-ФЗ "О концессионных соглашениях", соглашениями о государственно-частном партнерстве, соглашениями о муниципально-частном партнерстве в отношении объектов, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 7 Федерального закона от 13 июля 2015 года N 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

1.3.4.

для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения работ по строительству, реконструкции и капитальному ремонту объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, осуществляемых юридическими лицами, с которыми субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта заключены гражданско-правовые договоры на выполнение указанных работ

1.4.

Срок пользования участком недр:

1.5.

Предполагаемый объем добычи общераспространенных полезных, м 3/год (для случаев, указанных в пунктах 1.3.2 - 1.3.4):

1.6.

Юридический адрес (место нахождения) заявителя:

1.7.

Почтовый адрес заявителя:

1.8.

Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

2.

Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.

Приложение: 1. 2. N.

(подпись заявителя или уполномоченного представителя)

(Инициалы, фамилия)

Дата Печать (при наличии)