Приложение N 2. Заявка на получение права пользования в отношении участков недр, используемых для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, за исключением подземных сооружений для захоронения радиоактивных отходов, отходов производства и потребления I - V классов опасности, хранилищ углеводородного сырья и (или) используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявки
на получение права пользования в отношении участков недр, используемых для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, за исключением подземных сооружений для захоронения радиоактивных отходов, отходов производства и потребления I - V классов опасности, хранилищ углеводородного сырья (далее - подземные сооружения местного и регионального значения, не связанные с добычей полезных ископаемых), и (или) используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Бланк заявителя

Министерство природопользования и экологии Владимирской области, Октябрьский пр-кт, д. 14, г. Владимир, 600025, а/я 1

1.

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)

в лице

(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)

просит предоставить право пользования участком недр местного значения:

1.1.

Наименование участка недр местного значения и его месторасположение:

1.2.

Вид подземного сооружения:

1.3.

Вид пользования участком недр местного значения: (нужное отметить галочкой)

1.3.1.

для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

1.3.2.

для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

1.3.3.

для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых и для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

1.4.

Срок пользования участком недр:

1.5.

Юридический адрес (место нахождения) заявителя:

1.6.

Почтовый адрес заявителя:

1.7.

Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

2.

Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения

Приложение: 1. 2. N.

(Инициалы, фамилия)

(подпись заявителя или уполномоченного представителя)

Дата Печать (при наличии)