Приложение N 4. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки, а также для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Приложение N 4
к административному регламенту

Форма заявки
на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (далее - питьевое водоснабжение) или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки, а также для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

Бланк заявителя

Министерство природопользования и экологии Владимирской области, Октябрьский пр-кт, д. 14, г. Владимир, 600025, а/я 1

ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (далее - питьевое водоснабжение) или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки, а также для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ и выдачу лицензии на пользование недрами

1.

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)

в лице

(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)

просит предоставить право пользования участком недр местного значения, содержащим подземные воды:

1.1.

Наименование участка недр (при наличии) и месторасположение:

1.2.

Цель использования подземных вод (нужное отметить галочкой):

питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение

техническое водоснабжение

питьевое и хозяйственно-бытовое водоснабжение, а также техническое водоснабжение

1.3.

Планируемый объем добычи (м 3/сутки, тыс. м 3/год):

1.4.

Вид пользования участком недр местного значения (нужное отметить галочкой):

1.4.1.

для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод

1.4.2.

для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи

1.4.3.

для разведки и добычи подземных вод

1.4.4.

для добычи подземных вод, используемых для целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ

1.5.

Срок пользования участком недр:

1.6.

Юридический адрес (место нахождения) заявителя:

1.7.

Почтовый адрес заявителя:

1.8.

Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:

2.

Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.

Приложение: 1. 2. N.

(Инициалы, фамилия)

(подпись заявителя или уполномоченного представителя)

Дата Печать (при наличии)