Приложение N 3. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения недр по государственному контракту на выполнение работ по геологическому изучению недр

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма заявки
на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения недр по государственному контракту на выполнение работ по геологическому изучению недр

Бланк заявителя
			Министерство природопользования и экологии Владимирской области, Октябрьский пр-кт, д. 14, г. Владимир, 600025. а/я 1
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения недр по государственному контракту на выполнение работ по геологическому изучению недр
1.
		(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)
	в лице
			(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)
	просит предоставить право пользования участком недр местного значения:
1.1.	Наименование участка недр (при наличии) и его месторасположение:
1.2.	Вид недр (нужное отметить галочкой):						общераспространенные полезные ископаемые, в том числе:
							подземные воды
1.3.	Срок пользования участком недр:
1.4.	Юридический адрес (место нахождения) заявителя:
1.5.	Почтовый адрес заявителя:
1.6.	Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:
2.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.
	Приложение: 1. 2. N.
	(подпись заявителя или уполномоченного представителя)					(Инициалы, фамилия)
						Дата Печать (при наличии)