Приложение 1. Уведомление о проведении земляных работ

Приложение 1
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
город Камешково
Камешковского района,
утвержденным
решением Совета
народных депутатов
муниципального образования
город Камешково
Камешковского района
от 22 июня 2023 г. N 125

                                             Руководителю уполномоченного

                                           органа местного самоуправления

                                           ______________________________

                                                наименование руководителя

                                                 и уполномоченного органа

                                           ______________________________

                                           наименование юридического лица

                                              с указанием организационно-

                                                          правовой формы,

                                           ______________________________

                                              место нахождения, ИНН - для

                                                         юридических лиц,

                                           ______________________________

                                            ФИО, адрес регистрации (места

                                                             жительства),

                                           ______________________________

                                                     реквизиты документа,

                                           удостоверяющего личность - для

                                                           физических лиц

                                           ______________________________

                                                ФИО. реквизиты документа,

                                                          подтверждающего

                                          _______________________________

                                          полномочия - для представителей

                                                                заявителя

                                           _____________________________,

                                           ______________________________

                                                    почтовый адрес, адрес

                                                       электронной почты,

                                                           номер телефона

                          Уведомление

                  о проведении земляных работ

   Настоящим уведомляю о   необходимости   проведения земляных   работ на

земельном участке по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование населённого пункта. улицы, номер участка,указывается в том

             числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)

   Необходимость проведения                    земляных работ обусловлена

аварией__________________________________________________________________

           (указывается фактически произошедшее повреждение (уничтожение)

                             имущества в результате произошедшей аварии).

    Представляю график  планируемого           проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

   Обязуюсь восстановить     указанный в настоящем  уведомлении земельный

участок в      первоначальном        виде после завершения земляных работ

до ______________________________________________________________________

     указывается дата завершения исполнения соответствующей обязанности).

   Даю согласие на обработку моих        персональных данных, указанных в

                    заявлении, в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации                            о персональных данных(1).

______________ __________________________________________________________

(подпись)        (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица

                      ___________________________________________________

                         наименование должности подписавшего лица либо

                      ___________________________________________________

                          М.П. указание на то, что подписавшее лицо

(для юридических ________________________________________________________

лиц, при наличии) является представителем по доверенности)