Приложение 2. Акт завершения земляных работ

Приложение 2
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования
город Камешково
Камешковского района,
утвержденным
решением Совета
народных депутатов
муниципального образования
город Камешково
Камешковского района
от 22 июня 2023 г. N 125

                                   Акт

                        завершения земляных работ

    "_____" _______________ 20___ г. N _____

   Заявитель

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. наименование,   адрес Заявителя, производящего земляные работы)

   По объекту: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта,              адрес проведения земляных работ)

   Восстановление элементов благоустройства, нарушенных в  период  низких

температур наружного воздуха, провести до "______" ______________________

20______ г.

    Представитель уполномоченного органа

    ______________________ ______________________ _______________________

        должность             подпись                 (Ф.И.О.)

Заявитель

    ______________________ ______________________ _______________________

           должность            подпись               (Ф.И.О.)

Работы по восстановлению и озеленению территории после проведения

земляных работ выполнены в                         полном объеме.

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

   Работы по восстановлению     и    озеленению        (в том числе малых

архитектурных форм), зеленых насаждений после завершения   земляных работ

согласно разрешению               на осуществление      земляных работ от

"_____" ____________________ 20____ г. N _________ выполнены   полностью.

Заявитель

   ______________________ ______________________ ________________________

         должность             подпись                (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

   ______________________ ______________________ ________________________

          должность            подпись               (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

   ______________________ ______________________ ________________________

           должность           подпись               (Ф.И.О.)

(1) Указывается в случае,       если заявителем является физическое лицо.