Приложение

Приложение
к постановлению
от 13.12.2023 N 179-пк

Приложение 1
к Регламенту

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>

в Администрацию города Тюмени
Я, _______________________________________________, ______________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения) в лице представителя _____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) действующего на основании _______________________________________________ <1>, (указывается документ, на основании которого действует представитель) являюсь _________________________________________________________________. (указывается льготная категория в соответствии с пунктом 1.2 Регламента, к которой относится заявитель) Адрес регистрации заявителя по месту жительства: _______________________________ __________________________________________________________________________. Адрес фактического проживания заявителя: _____________________________________ __________________________________________________________________________. Контактный телефон _____________________________________________________.
Смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):
да _________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака) нет
прошу предоставить социальную выплату для _________________________________ ________________________________________________________________________, (указать цель предоставления социальной выплаты в соответствии с подпунктами "а" - "д" пункта 1.5 Регламента (за исключением социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта))
так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать обстоятельства, объективно нарушающие жизнедеятельность заявителя) по причине ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)
в результате __________________________________________________________ <2>, (указать событие, в результате которого пострадало помещение) жилому помещению причинен следующий вред: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (кратко описать что повреждено, если жилое помещение полностью уничтожено, указать об этом)
Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3> __________________________________________________________________________. __________________________________________________________________________ (наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)
Сведения о составе семьи заявителя (за исключением самого заявителя):
	Фамилия, имя, отчество (при наличии), без сокращений	Дата рождения		Степень родства или свойства с заявителем	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4>		Проживает в организации, осуществляющей стационарное социальное обслуживание <5>
							_____________ (наименование организации)
							_____________ (наименование организации)
							_____________ (наименование организации)
Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, подтвержденных документально)
Заявляю, что за 3 последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления, я, члены моей семьи (нужное отметить):
не получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
получал(-а) (получали) доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
	Наименование вида дохода, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата					Наименование и местонахождение организации, осуществившей (ляющей) выплату (ы) <6>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	выплаты безработным _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	меры социальной поддержки _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):
	Наименование вида дохода					Сумма полученного дохода <6>
						1 месяц периода	2 месяц периода	3 месяц периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	наследуемые и подаренные денежные средства ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	проценты по банковским вкладам ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
	иные полученные доходы (указать) ___________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена (ется) выплата)
алименты (нужное отметить):
получал (-а) (получали) Указать в пользу кого выплачивались алименты _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)
не получал (-а) (не получали);
в Федеральной службе судебных приставов Российской Федерации в производстве исполнительный лист о взыскании алиментов (нужное отметить):
находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)
не находится.
Заполняется в случае если заявитель, члены его семьи на день подачи заявления признаны безработными (отметить):
заявляю, что я на день подачи заявления признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
заявляю, что ______________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи) признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
Уведомление о принятом решении (результат предоставления муниципальной услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить): почтовый адрес ________________________________________________________ (указать адрес) электронный адрес ______________________________________________________ (указать адрес)
Проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя возможно _________________________________________________________________________ (указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления) Я предупрежден, что непредоставление возможности проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя является основанием для отказа в предоставлении социальной выплаты.
К заявлению прилагаю документы, необходимые для получения социальной выплаты, на _________ листах. Правильность сведений, указанных в заявлении, и достоверность представленных документов подтверждаю.
Расписку о приеме документов получил. "_____" ____________ 20 __ г. ____________________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя) ___________________________________________________________________________ (заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)
Расписка о приеме документов
Заявление гражданина _____________________________________________________ с приложением документов _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________ на ____ л. приняты "___" ____________ 20 __ года и зарегистрированы под N _______. Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена. Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ___________________________________ (Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________ (заполняется должностным лицом административного департамента Администрации города Тюмени, ответственным за рассмотрение пакета документов)
Должностное лицо административного департамента Администрации города Тюмени проверило пакет документов на комплектность, на полноту направления запросов и получения ответов, на правильность оформления акта обследования материально-бытовых условий семьи заявителя "__" ______________ 20 __ г. (указывается дата окончания проверки)
___________________ (должность)			_________________ (подпись)			___________________________________ (расшифровка)

_____________________________

     <*>  Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется

для  целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "а" -

"д"   (за  исключением  социальной  выплаты,  предоставляемой  для  целей

минимизации    и   (или)  ликвидации  последствий  проявления  терроризма

(пресечения террористического акта)) пункта 1.5 Регламента.

     <1>    Данные    строки    заполняются  в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя.

     <2>  Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением

социальной    выплаты    на  преодоление  последствий  пожара,  стихийных

бедствий, бедствий техногенного характера.

     <3>  Данная  строка  может  не  заполняться, в случае если заявитель

прилагает  к  заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления

социальной  выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК

и ИНН кредитной организации).

     <4>  Данные  сведения  заполняются в отношении каждого члена семьи в

случае,    если  заявителем  не  представлен  по  собственной  инициативе

документ    на   члена  семьи,  подтверждающий  родство  или  свойство  с

заявителем,  и  если  документом,  удостоверяющим  личность заявителя, не

подтверждается данное родство.

     <5>  Последующие  строки  заявления в отношении гражданина, напротив

которого проставлена соответствующая отметка, не заполняются.

     <6>  Данные  сведения  заполняются  в  отношении доходов заявителя и

каждого   члена  семьи  в  случае,  если  заявителем  не  представлен  по

собственной  инициативе  документ  о доходах заявителя или (и) членов его

семьи  за  3  последние месяца, предшествующих одному календарному месяцу

перед месяцем подачи заявления.