Приложение N 1. Бланк для предоставления образцов подписи (заполняется собственноручно в соответствии с Рекомендациями по заполнению бланка для предоставления образцов подписи)

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
финансовому уполномоченному образцов
подписей потребителя финансовых услуг
и (или) уполномоченного представителя
потребителя финансовых услуг в целях
организации проведения независимой
экспертизы по предмету спора для
решения вопросов, связанных с
рассмотрением обращения, указанного в
части 1 ¹ статьи 15 Федерального закона
от 04.06.2018 N 123-ФЗ
"Об уполномоченном по правам
потребителей финансовых услуг"

Бланк для предоставления образцов подписи
(заполняется собственноручно в соответствии с Рекомендациями по заполнению бланка для предоставления образцов подписи)

Внимание: при заполнении бланка следует использовать шариковую ручку с чернилами синего цвета. Запрещается использовать в качестве пишущего прибора ручку-роллер (водные чернила), гелевую или капиллярную ручку, перьевую ручку, фломастеры и т.п.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество (при наличии) _________________________

Дата рождения ________________ Гражданство ______________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

индекс __________ край, область, республика _____________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица _____________________________ дом ________ корп. _______ кв. ______

Почтовый адрес:

индекс __________ край, область, республика _____________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица _____________________________ дом ________ корп. _______ кв. ______

Контактный телефон: ____________

	/
(подпись лица, предоставляющего образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)
"___" ___________ 20_ г.
	/
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)

Данные документа, удостоверяющего личность: вид документа: ______________

серия: ___________ номер: ___________ дата выдачи: ______________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

	/
(подпись лица, предоставляющего образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)
"___" ___________ 20_ г.
	/
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)

Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1 ¹ статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

1. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп привычный (с подложкой))

2. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп быстрый (с подложкой))

	/
(подпись лица, предоставляющего образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)
"___" ___________ 20_ г.
	/
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)

Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1 ¹ статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

3. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп привычный (с подложкой))

4. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп быстрый (с подложкой)

	/
(подпись лица, предоставляющего образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)
"___" ___________ 20_ г.
	/
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)

Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1 ¹ статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

5. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп привычный (без подложки))

6. Подписи (рекомендовано выполнение сидя у стола, темп быстрый (без подложки))

	/
(подпись лица, предоставляющего образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)
"___" ___________ 20_ г.
	/
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)

Настоящие образцы подписи выполняются в целях организации проведения независимой экспертизы финансовым уполномоченным по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, указанного в части 1 ¹ статьи 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

7. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп привычный (без подложки))

8. Подписи (рекомендовано выполнение стоя у стола, темп быстрый (без подложки))

	/
(подпись лица, предоставляющего образец подписи)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)
"___" ___________ 20_ г.
	/
(подпись Выбранного представителя)		(Ф.И.О. (при наличии) полностью)