Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях компенсации
части платы, взимаемой
с родителей (законных представителей)
за присмотр и уход
за ребенком в образовательных
организациях Алтайского края,
реализующих образовательную программу
дошкольного образования

(форма)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

            (указывается полностью фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрирован____ по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

фактический адрес проживания: ______________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты документа: серия, номер,

    сведения о дате выдачи документа, выдавшем его органе, коде

                подразделения органа (при его наличии)

в   целях  предоставления  компенсации  части  платы,  взимаемой   с

родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком в

образовательных    организациях    Алтайского    края,   реализующих

образовательную программу дошкольного образования,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается орган местного самоуправления, осуществляющий

     управление в сфере образования, предоставляющий компенсацию

     части платы, взимаемой с родителей (законных представителей)

    за присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях

        Алтайского края, реализующих образовательную программу

       дошкольного образования (далее - "Уполномоченный орган"),

       адрес Уполномоченного органа, ИНН Уполномоченного органа,

                      ОГРН Уполномоченного органа)

в         соответствии        с п. 4 ст. 9 Федерального       закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных"    даю   согласие

Уполномоченному органу  на  обработку (любое действие (операцию) или

совокупность   действий   (операций),   совершаемых с использованием

средств  автоматизации   или   без  использования  таких  средств  с

персональными  данными (сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,

использование,  передача  (а   именно  предоставление,  доступ,   за

исключением распространения), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

число, месяц, год рождения;

адрес регистрации по месту жительства;

адрес фактического проживания;

сведения  из  документа,  подтверждающего  регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета,  в  том  числе в форме

электронного  документа - страховой  номер  индивидуального лицевого

счета;

вид, серия, номер документа,  удостоверяющего личность, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

информация о гражданстве;

номер контактного телефона;

адрес электронной почты;

сведения о лишении родителей (законных  представителей) родительских

прав в отношении ребенка (детей);

сведения  об  ограничении  родителей  (законных   представителей)  в

родительских правах в отношении ребенка (детей);

сведения об отобрании у родителей (законных  представителей) ребенка

(детей);

сведения о заключении (расторжении) брака;

сведения об установлении или оспаривании отцовства (материнства);

сведения  об  изменении  фамилии, имени, отчества  (последнего - при

наличии);

сведения об установлении опеки (попечительства);

банковские реквизиты лицевого счета;

о ребенке (детях):

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

пол, возраст;

число, месяц, год рождения;

информация о гражданстве;

сведения  из  документа,  подтверждающего  регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета,  в  том  числе в форме

электронного  документа - страховой  номер  индивидуального лицевого

счета;

сведения  об  изменении  фамилии, имени, отчества  (последнего - при

наличии).

Настоящее согласие действует  со  дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мною  в  письменной

форме в любое время по моему усмотрению.

Полноту  и  достоверность информации, указанной выше  и  прилагаемых

документов, гарантирую.

_________________________    _____________________

    (подпись родителя        (расшифровка подписи)

(законного представителя)

Дата заполнения: "___" _____ 20___ г.