Приложение 1. Заявление о выдаче справки родителя многодетной семьи и ее замены Калужской области

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача справки родителя
многодетной семьи и ее замена"

                        В отдел социальной защиты населения администрации

                        муниципального района "Куйбышевский район"

                        _________________________________________________

                             (наименование органа социальной защиты

                             муниципального образования, полностью)

                        от ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения: __________________________________

                        Адрес регистрации  по  месту жительства (по месту

                        пребывания): ____________________________________

                        _________________________________________________

                        документ, удостоверяющий личность _______________

                        _________________________________________________

                           (вид документа, серия, номер паспорта, дата

                        _________________________________________________

                                     выдачи, кем выдан)

                        контактный телефон: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ РОДИТЕЛЯ МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ И ЕЕ ЗАМЕНЫ

                           КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

     Я, _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

в   соответствии   с  Законом  Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ  "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах её социальной

поддержки" прошу:

     - выдать справку родителя многодетной семьи;

     - выдать дубликат справки родителя многодетной семьи.

     (ненужное зачеркнуть)

     В составе моей многодетной семьи прошу учесть:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена многодетной семьи	Степень родства заявителя	Дата рождения
1	2	3	4

     Прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	2	3

"___" _______________ 20__ г.  ______________  __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)