Приложение N 11. Заявление об уничтожении персональных данных

Приложение N 11
к Правилам рассмотрения
запросов субъектов персональных
данных или их представителей
в администрации города
Южно-Сахалинска

                                              Мэру города Южно-Сахалинска

                                              ___________________________

                                              от ________________________

                                              (Ф.И.О., фактический адрес

                                                    проживания, тел.)

                             Заявление

                          (примерная форма)

     Прошу  уничтожить  обрабатываемые  Вами  мои  персональные   данные:

_________________________________________________________________________

                (указать уничтожаемые персональные данные)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                      (указать причину уничтожения персональных данных)

___________________ _________________________

     (подпись)             (Ф.И.О.)

                                       "___" _____________ 20___ г.