Приложение N 12. Заявление об обработке персональных данных

Приложение N 12
к Правилам рассмотрения
запросов субъектов персональных
данных или их представителей
в администрации города
Южно-Сахалинска

                                              Мэру города Южно-Сахалинска

                                              ___________________________

                                              от ________________________

                                              (Ф.И.О., фактический адрес

                                                    проживания, тел.)

                             Заявление

                         (примерная форма)

     Прошу   уточнить   обрабатываемые   Вами  мои персональные данные  в

соответствии со сведениями:

_________________________________________________________________________

          (указать уточненные персональные данные заявителя)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                     (указать причину уточнения персональных данных)

___________________ _________________________

     (подпись)             (Ф.И.О.)

                                       "___" _____________ 20___ г.