Приложение N 12. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение N 12

Утверждены

постановлением администрации

города Южно-Сахалинска

от 13.12.2023 N 3706-па

                            Типовая форма

               разъяснения субъекту персональных данных

              юридических последствий отказа предоставить

                      свои персональные данные

Я _______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

     (адрес  места  жительства  субъекта  персональных  данных)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  и номер документа, удостоверяющего личность, сведения

      о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем его органе)

настоящим подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия  отказа

предоставить   свои   персональные  данные,  предусмотренные  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________   ____________________

    подпись                Ф.И.О.

"____" ___________ 20__ г.