Приложение N 9. Заявление о блокировке персональных данных

Приложение N 9
к Правилам рассмотрения
запросов субъектов персональных
данных или их представителей
в администрации города
Южно-Сахалинска

                                              Мэру города Южно-Сахалинска

                                              ___________________________

                                              от ________________________

                                              (Ф.И.О., фактический адрес

                                                    проживания, тел.)

                              Заявление

                           (примерная форма)

     Прошу заблокировать обрабатываемые  Вами  мои  персональные  данные:

_________________________________________________________________________

                 (указать блокируемые персональные данные)

на срок: _______________________________________________________________;

                      (указать срок блокирования)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                     (указать причину блокирования персональных_данных)

___________________ _________________________

     (подпись)             (Ф.И.О.)

                                       "___" _____________ 20___ г.