Приложение N 1. Форма заявки о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создание места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов"

                            Форма заявки

          о согласовании создания места (площадки) накопления

                     твердых коммунальных отходов

Наименование должности

Наименование Уполномоченного органа

предоставляющего муниципальную услугу

Ф.И.О. руководителя Уполномоченного органа

предоставляющего муниципальную услугу

От (информация о заявителе/ представителе заявителя)

(тел., e-mail заявителя)

                              Заявка

       о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

      коммунальных отходов на территории муниципального образования

               наименование муниципального образования

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных    отходов   (далее  -  ТКО)  на  территории  муниципального

образования г. Муравленко:

     1.  Данные  о  предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:_____________________________________________________________________

     1.1. Адрес:_________________________________________________________

     1.2. Географические координаты:_____________________________________

     1.3. Расстояние до жилых домов:_____________________________________

     1.4. Расстояние до детских игровых комплексов (площадок):___________

     1.5.  Расстояние  до  мест массового пребывания людей (места отдыха,

занятия спортом, медицинских организаций и пр.):_________________________

_________________________________________________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие (основание):__________________________________________

     2.2. вид ограждения (высота):_______________________________________

     2.3. площадь:_______________________________________________________

     2.4.  количество  планируемых к размещению контейнеров и бункеров (с

указанием их объема и наличия крышки):___________________________________

     2.5. Площадь основания контейнера:__________________________________

     2.6. Расстояние от основания контейнера до ограждения:______________

     2.7.  Наличие  подъездных  путей,  твердого  (асфальтовое, бетонное)

покрытия    с  уклоном  для  отведения  талых  и  дождевых  сточных  вод,

ограждения с трех сторон:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

     3.1. для юридических лиц:

     полное наименование:________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ:________________________________________________

     фактический адрес:__________________________________________________

     3.2. для ИП:

     Ф.И.О.:_____________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРИП:________________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства:______________________________

     3.3. для ФЛ:

     Ф.И.О.:_____________________________________________________________

     серия,    номер    и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства:______________________________

     контактные данные:__________________________________________________

     4.  Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.  Категория  объекта (ов) капитального строительства, территории

(части территории) поселения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2.    сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части    территории)    поселения,   при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  ТКО,  планируемые к складированию в соответствующем месте (на

площадке) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Иные сведения:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном

окне поставить V):

	вручить лично заявителю под подпись;
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

Заявитель:

"___"_________ 20____ года    ____________________/______________________

                               (подпись заявителя)   (Ф.И.О. заявителя/

                                                       представителя)