Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 13.12.2023 N 970-п

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты на ребенка (детей) лиц,
принимающих (принимавших) участие
в специальной военной операции, в возрасте
от 1,5 до 7 лет в случае непредоставления
во внеочередном порядке места в муниципальной
образовательной организации, реализующей
основную общеобразовательную программу
дошкольного образования на
территории Красноярского края

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           ______________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           ______________________________________________

                                               (ФИО)

                           от ___________________________________________

                                        (ФИО без сокращений)

                           _____________________________________________,

                           адрес места жительства:

                           ______________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           e-mail: ______________________________________

                               Заявление

   о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) лиц,

     принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции,

   в возрасте от 1,5 до 7 лет в случае непредоставления во внеочередном

   порядке места в муниципальной образовательной организации, реализующей

      основную общеобразовательную программу дошкольного образования

                     на территории Красноярского края

               (далее - ЕДВ на ребенка от 1,5 до 7 лет)

     1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

      контактный телефон, сведения о документе, удостоверяющем личность

        заявителя  (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     2. Сведения о  ребенке  (детях)  лица,  принимающего  (принимавшего)

участие в специальной военной операции,  в  возрасте  от  1,5  до  7  лет

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

   (в том числе усыновленные (удочеренные) дети, дети, находящиеся под

       опекой, дети, переданные на воспитание в приемную семью,

                       пасынки и падчерицы)

     3. Сведения о месте жительства или фактического проживания заявителя

(почтовый индекс, наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     4. Сведения о месте жительства  ребенка  (детей)  (почтовый  индекс,

наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,     города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о представителе заявителя (фамилия, имя,  отчество  (при

наличии),  контактный  телефон),   документе,   удостоверяющем   личность

представителя    заявителя,    документе,    подтверждающем    полномочия

представителя заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     6. Прошу предоставить ЕДВ  на  ребенка  от  1,5  до  7  лет  (нужное

отметить знаком V с указанием реквизитов):

	на счет, открытый в российской кредитной организации: _________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)
	через отделение почтовой связи: ____________________________________ _________________________________________________________________ (номер и адрес отделения почтовой связи)

     7.   Способ   направления   уведомления   о       принятом решении о

предоставлении (об отказе в предоставлении, о прекращении предоставления)

ЕДВ на ребенка от 1,5 до  7  лет  (лично,  путем  почтового  отправления,

направления по электронной почте)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ___________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     9. Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     10. Достоверность и полноту сведений, представленных мною в  краевое

государственное  казенное  учреждение   "Управление   социальной   защиты

населения" по __________________________________________________________,

                          (наименование территориального отделения)

необходимых для принятия      решения  о  предоставлении  государственной

услуги, подтверждаю.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными сведениями, сокрытия  данных,  влекущих  утрату   права на

получение ЕДВ на ребенка от 1,5 до 7 лет, подлежат возмещению добровольно

или в судебном порядке  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     11.  Даю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в    заявлении и

прилагаемых документах персональных данных в соответствии с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Даю согласие на обработку персональных данных ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Согласие  на  обработку  персональных  данных   действует   с   даты

подписания заявления до дня, следующего за днем получения территориальным

отделением заявления в письменной форме об отзыве согласия.

     Согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании личного письменного заявления в произвольной форме.

_____________________________________ ____________ ______________________

     (ФИО заявителя)                    (подпись)             (дата)

     Принял документы

_____________________                            ________________________

     (дата)                                        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     принял(а)

_________________________________________________________________________

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)