Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 24 ноября 2023 г. N 031-06-824/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки отдельных
категорий граждан в виде компенсации
расходов на оплату подписки на
периодические печатные издания"

                             Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                  "Предоставление дополнительной меры

                социальной поддержки отдельных категорий

                граждан в виде компенсации расходов на

                   оплату подписки на периодические

                             печатные издания"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению  комитета

                                  по   социальной   политике  и  культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        гражданина или его представителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование и номер основного документа,

                удостоверяющего личность гражданина или его

             представителя, сведения о дате выдачи указанного

                     документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

        личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного

                    документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

          (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                  полномочия представителя гражданина)

контактный телефон __________________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска  от  3  декабря  2018 года

N 006-20-510823/8 "О дополнительной мере социальной  поддержки  отдельных

категорий граждан в виде  компенсации  расходов  на  оплату   подписки на

периодические печатные издания" прошу предоставить мне  (гражданину,  чьи

интересы  я  представляю)  (нужное   подчеркнуть)     дополнительную меру

социальной поддержки в виде компенсации произведенных расходов на  оплату

подписки на периодические печатные издания ______________________________

________________________________________________________________________,

   (указать наименование (название) периодического печатного издания)

на ___________ полугодие 20____ года в размере _________________________.

     (указать размер, но не более 500 рублей)

Информацию   и   (или)   документы,   необходимые   для    предоставления

дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации  расходов  на

оплату  подписки  на  периодические  печатные   издания     прошу (нужное

отметить):

________________________________________________________________________;

                        (указать почтовый адрес)

Приложения:

    копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

    копия документа, удостоверяющего личность  представителя  гражданина

(в случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной   услуги и

прилагаемые документы подаются представителем гражданина);

    копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

(в случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной   услуги и

прилагаемые документы подаются представителем гражданина);

    копия  удостоверения  инвалида  Великой  Отечественной    войны (для

инвалида Великой Отечественной войны);

    копия  удостоверения  ветерана  Великой  Отечественной    войны (для

ветерана Великой Отечественной войны);

    копия удостоверения ветерана боевых действий  (для  ветерана  боевых

действий);

    копия удостоверения инвалида о праве на льготы (для инвалида  боевых

действий);

    копия удостоверения "Ветеран труда" (для ветерана труда);

    копия трудовой книжки  и  (или)  сведений  о  трудовой  деятельности

(статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации)  (для  неработающего

пенсионера);

    справка с места  работы  (для  работника  муниципального  учреждения

города Иркутска);

    копии документов, подтверждающих  произведенные  расходы  на  оплату

подписки на  периодические  печатные  издания,  содержащие  муниципальные

правовые акты города Иркутска, информацию о  политических,   социальных и

культурных событиях в Иркутской области и городе Иркутске,  в  том  числе

специальные печатные издания для инвалидов

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указать документы, подтверждающие произведенные расходы)

    справка банка или иной кредитной организации о  реквизитах  лицевого

счета заявителя.

    Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

    документ,  подтверждающий  регистрацию  в  системе   индивидуального

(персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

    свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия

в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства в  городе

Иркутске);

    копия    пенсионного    удостоверения    или       справки, выданной

территориальным  органом  Фонда  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации) (для неработающего пенсионера);

    копия справки федерального учреждения медико-социальной  экспертизы,

подтверждающей факт установления инвалидности (для инвалида I, II групп).

Дата __________________ Подпись ____________________ ".