Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 13.12.2023 N 972-п

Приложение
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации

                                       Директору краевого

                                       государственного бюджетного

                                       учреждения социального

                                       обслуживания населения "Центр

                                       социального обслуживания

                                       населения"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                            (ФИО заявителя полностью)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                          (указать почтовый индекс и

                                        адрес места жительства заявителя)

                                       __________________________________

                                       Контактный телефон _______________

                                       E-mail ___________________________

                                                       (по желанию)

                            Заявление

     Прошу  на  основании  индивидуальной  программы     реабилитации или

абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации

ребенка-инвалида  (нужное  подчеркнуть),  а  также   в     соответствии с

индивидуальной программой предоставления социальных услуг или решением  о

признании нуждающимся в социальном обслуживании обеспечить ______________

________________________________________________________________________,

               (указывается ФИО инвалида полностью)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указываются почтовый индекс и адрес места жительства инвалида)

следующими   техническими   средствами   реабилитации,   предусмотренными

перечнем технических средств  реабилитации,  утвержденным  постановлением

Правительства Красноярского края от 14.12.2010  N 629-п  "Об  утверждении

Порядка обеспечения  инвалидов  техническими  средствами   реабилитации и

перечня технических средств реабилитации" (далее - ТСР):

_________________________________________________________________________

                      (указываются необходимые ТСР)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информирую о месте учебы, работы  (указываются  наименование,  место

нахождения и адрес - для юридического лица  или  фамилия,  имя,  отчество

(если  имеется),  адрес   регистрации   по   месту       жительства - для

индивидуального предпринимателя):________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется для получения смартфона (мобильного телефона) для инвалида

                              по зрению)

     Уведомление о постановке на учет  на  получение  ТСР  (об   отказе в

постановке на учет на получение ТСР) прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     по почтовому адресу.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность и полноту  сведений,  представленных  мною  в  краевое

государственное  бюджетное  учреждение  социального  обслуживания  "Центр

социального обслуживания населения", необходимых для принятия  решения  о

постановке на учет на получение ТСР (об отказе в постановке  на  учет  на

получение ТСР), подтверждаю.

     Согласен(согласна) на обработку  персональных  данных,   указанных в

заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__"_________________ 20 __ г.                     ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N _____________________

 (рег. номер заявления)

	Принял документы
	Дата	Подпись работника

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО работника ______________ подпись работника ____________