Приложение 3

Приложение 11
к Порядку и условиям назначения и
выплаты единовременных денежных
выплат гражданам в случаях
возникновения чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от "13" декабря 2023 года N 894)

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава администрации муниципального

                                       района (городского округа)

                                       Республики Крым

                                       __________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                       "___" __________ _____ г.

                                       М.П.

      Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в

           связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

           __________________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес проживания	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Всего (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего)
					вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого необходимо бюджетных ассигнований

______________________________________________  __________________  ________________________

   (наименование  должности  руководителя/           (подпись)        (фамилия, инициалы)

  уполномоченного  должностного лица органа                             МП.

     труда и социальной защиты населения

 муниципального образования Республики Крым)