Приложение N 2. Форма заявки о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
"Согласование создания места
(площадки) накопления твердых
коммунальных отходов"

                                Форма заявки

        о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

                             коммунальных отходов

     Наименование должности

     Наименование Уполномоченного органа предоставляющего

муниципальную услугу

     Ф.И.О. руководителя Уполномоченного органа предоставляющего

муниципальную услугу

     От (информация о заявителе/представителе заявителя)

     (тел., e-mail заявителя)

                                  Заявка

          о согласовании создания места (площадки) накопления

       твердых коммунальных отходов на территории муниципального

                       образования Надымский район

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  (далее  -  ТКО)   на   территории   муниципального

образования Надымский район:

     1. Данные о  предполагаемом  нахождении  места (площадки) накопления

ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     1.3. Расстояние до жилых домов: ____________________________________

     1.4. Расстояние до детских игровых комплексов (площадок): __________

     1.5. Расстояние до мест  массового  пребывания  людей (места отдыха,

занятия спортом, медицинских организаций и пр.): ________________________

_________________________________________________________________________

     2. Данные  о  технических   характеристиках   предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие (основание): _________________________________________

     2.2. вид ограждения (высота): ______________________________________

     2.3. площадь: ______________________________________________________

     2.4. количество планируемых к размещению  контейнеров и  бункеров (с

указанием их объема и наличия крышки): __________________________________

     2.5. Площадь основания контейнера: _________________________________

     2.6. Расстояние от основания контейнера до ограждения: _____________

     2.7. Наличие  подъездных  путей,  твердого  (асфальтовое,  бетонное)

покрытия с уклоном для отведения талых и дождевых сточных вод, ограждения

с трех сторон: __________________________________________________________

     3. Данные о  собственнике  планируемого места  (площадки) накопления

ТКО:

     3.1. для юридических лиц:

     полное наименование: _______________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________________

     фактический адрес: _________________________________________________

     3.2. для ИП:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРИП: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. для ФЛ:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     серия,  номер  и   дата  выдачи   паспорта  или   иного   документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     контактные данные: _________________________________________________

     4. Данные  о  предполагаемых   источниках  образования  ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО: _______

_________________________________________________________________________

     4.1. Категория объекта (ов) капитального  строительства,  территории

(части территории) поселения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    4.2. Сведения  об  одном   или   нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении

деятельности на которых у физических и  юридических  лиц образуются  ТКО,

планируемые  к  складированию  в  соответствующем   месте  (на  площадке)

накопления ТКО: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    5. Иные сведения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    6.  Результат     предоставления     муниципальной    услуги    прошу

(в нужном окне поставить V):

	вручить лично заявителю под подпись;
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель подтверждает  подлинность и  достоверность  представленных

сведений и документов.

Заявитель:

_____ ____________ 20_____г   __________________   ______________________

                              (подпись заявителя)   (Ф. И. О., заявителя/

                                                         представителя)