Приложение N 1. Форма заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального образования Надымский район

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Включение в реестр мест
(площадок) накопления твердых
коммунальных отходов"

                               Форма заявки

      о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

   коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

 коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального

                        образования Надымский район

                                             Наименование должности

                                             Наименование Уполномоченного

                                             органа предоставляющего

                                             муниципальную услугу

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Ф.И.О. руководителя

                                             Уполномоченного органа

                                             предоставляющего

                                             муниципальную услугу

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             От _________________________

                                             ____________________________

                                                 информация о заявителе/

                                                представителе заявителя)

                                             ____________________________

                                               (тел., e-mail заявителя)

                                  Заявка

       о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

    коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

    коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального

                      образования Надымский район

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО) в  реестр мест  (площадок)  накопления

ТКО, расположенных на  территории  муниципального  образования  Надымский

район:

     1. Данные о нахождении места (площадки) ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     2. Данные о технических  характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

     2.1. Покрытие: _____________________________________________________

     2.2. Площадь: ______________________________________________________

     2.3. Количество контейнеров и бункеров с указанием их объема: ______

_________________________________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

     - полное наименование: _____________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

     - фактический адрес: _______________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

     - адрес места регистрации (места фактического проживания): _________

_________________________________________________________________________

     3.3. Для физических лиц:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - серия,   номер  и  дата  выдачи  паспорта   или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     - адрес места регистрации (места фактического проживания): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     4. Данные  об  источниках  образования ТКО,  которые  планируются  к

складированию в месте (на площадке) накопления ТКО.

     Сведения об объектах  капитального  строительства, территории (части

территории)  поселения,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у

физических и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к  складированию

в соответствующем месте (площадке) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу (в нужном

окне поставить V).

	вручить лично заявителю под подпись
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	Направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель подтверждает  подлинность и  достоверность  представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

"_____" __________ 20_____ год  ___________________  ____________________

                                (подпись заявителя)  (Ф.И.О., заявителя/

                                                        представителя)