Приложение. Сведения для перечисления единовременного денежного поощрения в связи с присвоением звания "Мать-героиня"

Приложение
к Порядку
выплаты единовременного
денежного поощрения матери
при присвоении
ей звания "Мать-героиня"

                                  Министерство семейной и демографической

                                  политики               Тверской области

                              Сведения

         для перечисления единовременного денежного поощрения

               в связи с присвоением звания "Мать-героиня"

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Документ, удостоверяющий личность:

     наименование документа ________  серия____________  номер __________

     ____________________________________________________________________

     кем выдан___________________________________________________________

     дата выдачи_________________________________________________________

     ИНН (при наличии):__________________________________________________

     контактный телефон:_________________________________________________

     4. Реквизиты счета в кредитной организации для перечисления денежных

средств:_________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Указом  Президента   Российской     Федерации от

"__________"  N  ______   "О   награждении   государственными   наградами

Российской  Федерации"  с  учетом   уведомления   о     присвоении звания

"Мать-героиня"  от  Министерства  семейной  и  демографической   политики

Тверской   области   от   "__________"    N    __________    предоставляю

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование      исполнительного      органа       государственной

             власти/государственного учреждения Тверской области)

     бессрочное согласие на обработку, использование и  передачу  третьим

лицам моих персональных данных, содержащихся  в  настоящих   сведениях, в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

                             данных".

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

     Об ответственности за недостоверность представленных  мною  сведений

проинформирована.

     _______________________/___________________________________________

           (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     "_____" ___________ 20_____ г.