Приложение. Заявление о согласии на внесение кандидатуры для включения в состав Молодежного парламента при Архангельском областном Собрании депутатов

Приложение
к Положению о Молодежном
парламенте при Архангельском
областном Собрании депутатов

                                                          В Архангельское

                                                       областное Собрание

                                                                депутатов

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласии на внесение кандидатуры для включения в состав

  Молодежного парламента при Архангельском областном Собрании депутатов

+--------------------+--------------------------------------------------+

|Фамилия, имя,       |Я, ______________________________________________ |

|отчество кандидата  |_________________________________________________ |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|Дата рождения       |"___" _______________________ года                |

|кандидата           |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|Документ,           |__________________________________________________|

|удостоверяющий      |   (серия, номер паспорта или иного документа,    |

|личность кандидата  |            удостоверяющего личность)             |

|                    |__________________________________________________|

|                    |    (дата выдачи паспорта или иного документа,    |

|                    |            удостоверяющего личность)             |

|                    |__________________________________________________|

|                    |    (наименование органа, выдавшего документ)     |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|Адрес места         |_________________________________________________ |

|жительства          |_________________________________________________ |

|(регистрации по     |_________________________________________________ |

|месту жительства)   |                                                  |

|кандидата           |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|Место учебы         |_________________________________________________ |

|(работы), род       |_________________________________________________ |

|занятий             |                                                  |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|Контактная          |Номер телефона: ________________________________; |

|информация          |адрес электронной почты: ________________________ |

+--------------------+--------------------------------------------------+

|Даю согласие на  внесение  моей  кандидатуры  для  включения  в  состав|

|Молодежного парламента при Архангельском областном Собрании  депутатов.|

|Настоящим подтверждаю, что неснятой или непогашенной судимости не имею,|

|являюсь дееспособным.                                                  |

+-----------------------------------------------------------------------+

__________________________   _________________   ________________________

 (фамилия, имя, отчество)        (подпись)               (дата)