Приложение. Заявление о предоставлении отдельным категориям граждан дополнительных мер социальной поддержки при оказании им услуг подключения (технологического присоединения) индивидуальных жилых домов, расположенных на территории города Москвы, к сетям газоснабжения

Приложение
к Порядку

Заявление
о предоставлении отдельным категориям граждан дополнительных мер социальной поддержки при оказании им услуг подключения (технологического присоединения) индивидуальных жилых домов, расположенных на территории города Москвы, к сетям газоснабжения

В Государственное казенное учреждение города Москвы "Городской центр жилищных субсидий"

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________

(адрес регистрации заявителя)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

СНИЛС _______________________________________________________________,

контактный телефон __________________________________________________,

адрес электронной почты ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки при оказании услуг подключения (технологического присоединения) индивидуального жилого дома, расположенного на территории города Москвы, к сетям газоснабжения, являющегося местом моего жительства, находящегося по адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

О себе дополнительно сообщаю, что на основании:

_________________ _________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

являюсь ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указывается одна из категорий граждан, которым предоставляются дополнительные меры социальной поддержки при оказании им услуг подключения (технологического присоединения) индивидуальных жилых домов, расположенных на территории города Москвы, к сетям газоснабжения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Прошу перечислить предоставленные мне дополнительные меры социальной поддержки (выбрать один из вариантов):

через почтовое отделение: __________________________________________

через российскую кредитную организацию: ____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и реквизиты российской кредитной организации)

на номер счета заявителя:

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений, указанных мною в заявлении.

"__" ________________ 20___ года	________________________
	(подпись заявителя)

Уведомление об отказе в предоставлении дополнительных мер социальной поддержки прошу (выбрать один из вариантов):

не направлять

вручить лично

направить почтовым отправлением

направить на адрес электронной почты

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _____________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________________ 20___ года

N ______________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял:

____________________ Подпись специалиста	_____________________
	(дата)
Регистрационный номер заявления ___________________________

---------------------------------------- Линия отреза ----------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы ________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки при оказании услуг подключения (технологического присоединения) индивидуального жилого дома, расположенного на территории города Москвы, к сетям газоснабжения приняты "___" ________________ 20___ года.

__________________________________	______________________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)	(подпись специалиста)
контактный телефон: ___________________________