Приложение 3. Акт об уничтожении персональных данных

Приложение 3
к постановлению
председателя Пермской
городской Думе
от 13.12.2023 N 26-1

                                                                    Форма

                                 Акт N___

                             от__________20__

                   об уничтожении персональных данных,

                     обработка которых осуществлялась

               без использования средств автоматизации

     Пермская городская Дума,

     614015, Пермский край, г. Пермь, ул. Ленина, д. 23, кв. 213

     Комиссия, созданная распоряжением  председателя  Пермской  городской

Думы  от  "___"_______20_____N_____,  (далее  -  Комиссия)  в   составе

председателя    Комиссии________________________________________________,

членов Комиссии:

     ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

     составила настоящий акт о том, что произведено уничтожение следующих

персональных данных, обработка которых осуществлялась  без  использования

средств автоматизации:

N	Фамилия, имя, отчество, адрес физического лица, осуществлявшего обработку персональных данных	Дата уничтожения персональных данных	Перечень категорий уничтоженных персональных данных	Фамилия, имя, отчество субъекта и иная информация, относящаяся к физическому лицу, чьи персональные данные были уничтожены	Наименование уничтоженного материального носителя, содержащего персональные данные с указанием количества листов (в отношении каждого материального носителя)	Способ уничтожения персональных данных	Причина уничтожения персональных данных
1	2	3	4	5	6	7	8

     Всего  материальных  носителей,  содержащих   персональные   данные:

____________________________________________________________________.

     Настоящий             акт             подлежит              хранению

до___________________________________.

                           _________________            ___________________

Председатель Комиссии:          Должность,                 Ф.И.О. подпись

                           _________________            ___________________

Члены Комиссии:                 Должность,                 Ф.И.О. подпись

                           _________________            ____________________

                                Должность,                 Ф.И.О. подпись