Приложение 1

Приложение 1 к приказу
Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
от 15 декабря 2023 г. N 106

Заявление
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В ___________________________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего услугу)

Заявитель ________________________

Представитель ____________________

N ______________

от ___________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ________________________________________

СНИЛС _______________________________________________

Тел. __________________________________________________

Адрес электронной почты

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства __________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту

жительства ____________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя ______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________

Дата рождения ___________________________________

СНИЛС __________________________________________

Тел. _____________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_______________________________________

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_______________________________________________________

Срок действия льготной категории __________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
снилс.	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2
3
4

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя
Банк	данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	корреспондентский счет
	номер счета заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить *

В бумажном виде

в многофункциональном центре ________________________________

(указать адрес)

в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

Дата	Подпись заявителя____________________